In dieser Habilitationsarbeit wurden Faktoren untersucht, die zur Erklärung der im Vergleich zu anderen Ländern erhöhten Inanspruchnahme ambulanter ärztlicher Versorgung in Deutschland beitragen, um zu einem besseren Verständnis von Inanspruchnahme zu gelangen.

Dazu wurden im qualitativen Teil mit 40 Patientinnen und Patienten in Deutschland und Norwegen episodische Interviews geführt und in acht Hausarztpraxen insgesamt 400 Konsultationen teilnehmend beobachtet. Die Auswertung erfolgte mittels thematischen Kodierens orientiert am Ansatz der Grounded Theory. Ergänzt wurde dies durch eine quantitative Analyse von Daten der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS-1) und eine telefonische Befragung einer Zufallsstichprobe von 200 Berliner und Brandenburger Hausarztpraxen.

Verschiedene Faktoren konnten als Erklärungsansätze für die erhöhte Inanspruchnahme in Deutschland gefunden werden. Ein Kernergebnis ist ein neues Modell für Inanspruchnahme: Inanspruchnahmesequenzen. Konsultationen werden dabei nicht mehr als einzelne unabhängige Ereignisse betrachtet, sondern als Knotenpunkte, die über Informationsflüsse zwischen Versorgern miteinander verbunden sind. Dieses Modell wird zukünftig weitergehende Analysen von Inanspruchnahme und die Operationalisierungen von Inanspruchnahmesequenzen ermöglichen. Darüber hinaus zeigt das Modell anhand der qualitativen Ergebnisse auf, dass die Versorgungsverläufe chronisch kranker Patientinnen und Patienten sich zwischen Deutschland und Norwegen unterscheiden und diese unterschiedlichen Versorgungsverläufe die Unterschiede in der Inanspruchnahme teilweise erklären können. Eine qualitativ gefundene Annahme des Modells, dass bei chronisch erkrankten Patienten, die einzelne Erkrankung keine wesentliche Rolle für die Höhe der Inanspruchnahme spielt, konnte quantitativ anhand von Patienten mit überlebtem Herzinfarkt bestätigt werden.

Ein Faktor für erhöhte Inanspruchnahme durch vergleichsweise gesunden Patienten sind die Arbeitsunfähigkeitsregelungen in Deutschland. Krankschreibungen sind ein häu\-fi\-ges Beratungsergebnis in Deutschland und häufig sind selbstlimitierende kleinere Er\-kran\-kun\-gen, wie z.B. Erkältungskrankheiten, die Ursache für die Arbeitsunfähigkeit. In Norwegen gibt es wissenschaftlich fundiert positive Erfahrungen mit ausgedehnteren Möglichkeiten sich selbst krankzumelden. Solche Regelungen sollten in Pilotprojekten auch in Deutschland erprobt und evaluiert werden.

Hinsichtlich der Einstellungen zu Zuzahlungen als Steuerungsinstrument konnten wir drei Dimensionen konstruieren: die erlebte Steuerungswirkung von Zuzahlungen, die Verständlichkeit von Zuzahlungen und die Beurteilung von Zuzahlungen. In allen drei Dimensionen unterschieden sich dabei die Einstellungen der Studienteilnehmer zwischen Deutschland und Norwegen. Die Ergebnisse deuten daraufhin, dass die Regelungen in Deutschland für Patienten zu komplex und nicht verständlich genug vermittelt sind.

Bei der Inanspruchnahme ärztlicher Versorgung durch Patienten mit überlebtem Herzinfarkt konnte gezeigt werden, dass die einzelne Diagnose bei multimorbiden Patienten keinen großen Einfluss auf die Inanspruchnahme hat. Die Ergebnisse zeigen, dass der Schwerpunkt der Versorgung von Patienten mit überlebtem Herzinfarkt klar bei der hausärztlichen Versorgung liegt.

Darüber hinaus zeigte die Befragung von Hausarztpraxen auf, dass sich zwischen Hausarztpraxen stark unterscheidet, ob und ab welchem Alter Kinder und Jugendliche behandelt werden. Dies zeigt beispielhaft, dass ein prinzipielles Versorgungsangebot nicht immer für alle Patienten zur Inanspruchnahme tatsächlich offen ist.

Insgesamt zeigen die Ergebnisse dieser Arbeit auf, dass es vielfältige Faktoren gibt, welche die unterschiedliche Inanspruchnahme erklären können. Dabei gehen gesellschaftliche und strukturelle Faktoren miteinander einher.

Die "Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty" (DMEK), als Verfahren der posterioren lamellären Keratoplastik, hat sich seit der Erstbeschreibung 2006 für die Behandlung endothelialer Keratopathien fest etabliert. Die wichtigsten Indikationen stellen hierbei die Fuchs Endotheldystrophie, die bullöse Keratopathie und die Transplantatdekompensation nach Keratopastik dar. Im Vergleich der klinischen Ergebnisse nach DMEK konnten wir für diese wichtigsten Indikationen Unterschiede im postoperativen Verlauf herausarbeiten. Hierbei zeigten sich vergleichbare Visusergebnisse zwischen Fuchs Endotheldystrophie und bullöser Keratopathie, während der Visus bei Transplantatdekompensation nach DSEK, auch 12 Monate postoperativ, reduziert war. In diesem Zusammenhang konnten wir mittels Immunhistochemie fibrotische Veränderungen im Stroma-Interface dekompensierter Hornhäuten nach Keratoplastik, die als Ursache des reduzierten Visus angesehen werden können, nachweisen. Desweiteren zeigten sich beim Vergleich zwischen Fuchs Endotheldystrophie und bullöser Keratopathie unterschiedliche Muster im Auftreten postoperativer Transplantat-Ablösungen. Bei der Fuchs Endotheldystrophie kam es häufiger zu wiederholten Ablösungen. Diesbezüglich konnten wir immunhistochemisch eine Rarefizierung von Matrixproteinen innerhalb der Descemet-Membran bei der Fuchs Endotheldystrophie beobachten. In weitergehenden Untersuchungen zu den Pathomechanismen der Transplantat-Ablösungen nach DMEK konnten wir zeigen, dass der Verlust von Matrixproteinen mit einer Auflockerung der Verbindung zwischen den Schichten der Descemet-Membran (Anterior Banded Layer (ABL) und Posterior Non-Banded Layer (PNBL)) assoziiert war und in Fällen mit Transplantat-Ablösung häufiger Risse innerhalb der Descemet-Membran beobachtet wurden. Somit können Reste der Descemet-Membran als Hindernis für die adäquate Transplantat-Adhärenz und damit als eine Ursache für Transplantat-Ablösungen angesehen werden. Insgesamt konnten wir sehr gute funktionelle Ergebnisse nach DMEK aufzeigen, sodass eine vollständige Visuserholung in Augen ohne okuläre Begleiterkrankungen möglich ist. Zur Beuteilung prognostischer Faktoren der klinischen Ergebnisse analysierten wir Daten nach primärer DMEK bei Fuchs Endotheldystrophie. Als wesentlichen Prädiktor für den Visus, 12 Monate nach DMEK, konnten wir die präoperative zentrale Hornhautdicke identifizieren. Auge mit einer präoperativen Hornhautdicke < 625 µm zeigten dabei bessere Visusergebnisse, als Augen mit einer präoperativen Hornhautdicke ≥ 625 µm. Außerdem konnte ein früherer Visusanstieg in Augen beobachtet werden, deren zuvor operiertes Partnernauge bereits 6 Monate nach DMEK eine Sehschärfe von ≥ 0,8 Dezimalvisus erreichte. Hinsichtlich der Prognose der zu erwartenden postoperativen Endothelzelldichte zeigte sich die Ausgangs-Endothelzelldichte des Transplantats als prognostisch relevant. Dementsprechend zeigte sich häufiger ein Endothelzellverlust auf eine Endothelzelldichte < 1.000 Zellen/mm2 in Fällen, in denen die Ausgangs-Endothelzelldichte ≤ 2.100 Zellen/mm2 betrug. Im Hinblick auf den initialen Endothelzellverlust nach DMEK untersuchten wir die photochemischen Eigenschaften von Trypanblau. Hierbei zeigte sich zwar nur eine geringe Photodynamik des Trypanblau in Abwesenheit von Antioxidantien, jedoch geben unsere Daten Hinweise auf die Bildung zytotoxischer Metabolite insbesondere in Wechselwirkung mit Antioxidantien. Vor diesem Hintergrund können neben dem Operationstrauma am Transplantat die photochemische Degradierung des Trypanblaus als weitere Ursache für den initialen Endothelzellverlust während der ersten postoperativen Woche angesehen werden. Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass die DMEK ein sicheres und effizientes Verfahren der posterioren lamellären Keratoplastik für verschiedene endotheliale Keratopathien darstellt. Unsere Arbeiten können in diesem Zusammenhang dazu beitragen unterschiedliche klinische Verläufe nach DMEK zu erklären und diese zum Teil auch vorherzusagen. Aus unserer Sicht bestehen die zukünftigen Herausforderungen zur Verbesserung der langfristigen Ergebnisse nach DMEK darin fibrotische Umbauprozesse zu unterbinden und den Endothelzellverlust am Transplantat zu verringern. Neben der Optimierung des Operationsverfahrens ist hierbei die Verbesserung pharmakologischen Therapiemöglichkeiten notwendig und sollte somit auch künftig im Fokus der wissenschaftlichen Arbeit stehen.

In dieser Habilitationsschrift wurden unterschiedliche operative Behandlungsmöglichkeiten und anatomische Einflussfaktoren bei Patient*innen mit degenerativer Spinakanalstenose untersucht. Es konnten die Chancen und Risiken unterschiedlicher ventraler Oprationstechniken an der Halswirbelsäule dargestellt werden. Hierbei konnte zunächst ein gutes operatives Resultat bei der ventralen Fusion durch intervertebrale Cages oder durch einen Wirbelkörperersatz bestätigt werden, es zeigte sich jedoch, dass bei der 2-Höhen-Korporektomie die postoperative Komplikationsrate durch eine sekundäre Instabilität sehr hoch war. Diese Komplikation konnte durch eine zusätzliche dorsale Instrumentierung verhindert werden. Die klinischen Ergebnisse nach einer mikrochirurgischen Dekompression bei Patient*innen mit lumbaler Spinalknalstenose waren wie in vorausgehenden Studien gut. Es konnte zudem gezeigt werden, dass durch eine operative Dekompression bei Patient*innen mit einer durch epidurale Lipomatose entstandenen Spinalkanalstenose ein gutes Langzeitergebnis erzielt werden kann. Wider Erwarten hatte die präoperative Sagittale Balance keinen signifikanten Einfluss auf den klinischen Verlauf von Patient*innen mit lumbaler Spinalknalstenose nach mikrochirurgischem Eingriff. Relevant für das postoperative Ergebnis war vielmehr das Sagittale Profil. Insbesondere Patient*innen mit einer ausgeprägten und kurzen lumbalen Lordose und vermehrter Belastung auf den dorsalen Strukturen der Lendenwirbelsäule durch eine langstreckige thorakolumbale Kyphose litten im postoperativen Verlauf unter starken Lumbalgien. Bei diesen Patient*innen sollte über alternative Behandlungsmöglichkeiten nachgedacht werden.

Systemic intravenous thrombolysis with tissue plasminogen activator is an approved causal therapy for acute ischemic stroke. Although the anterior and posterior circulation differ with regard to the cerebral autoregulation, rt-PA therapy is used regardless of the localization of an ischemic stroke. The aim of this doctoral research study was to compare the safety and benefit of systemic intravenous thrombolysis in relation to the localization of the ischemic stroke. The role of following factors was assessed: mortality, three-month functional outcome, intracerebral hemorrhage classified according to ECASS III and parenchymal hematoma. Known risk factors were adjusted for. The study population consisted of 937 patients. Eighty-three patients had an ischemic stroke in the anterior circulation and 17% in the posterior circulation. The results of the multifactorial logistic regression analysis showed no significant association of the localization of an ischemic stroke with the endpoints.

Hintergrund: Die Überlebensraten bei Tumorerkrankungen sind in den letzten Jahren deutlich gestiegen. Dennoch bedeuten sie für den Einzelnen eine große Belastung sowie eine deutliche Einschränkung der Lebensqualität. Da sich seelisches und körperliches Leid bedingen, muss der Patient im Ganzen gesehen und behandelt werden. Die perioperative Phase scheint hierfür ein besonders geeigneter Ansatzpunkt zu sein, da sich der Patient durch die traumatisierende Diagnosestellung und bevorstehende Operation in besonderer Vulnerabilität befindet. Ziel der vorliegenden Studie war es zu überprüfen, ob eine präoperativ einfach zu erlernende Atemintervention zur perioperativen Stressreduktion bei Tumorpatienten beitragen kann. Methoden: Die Atemintervention ist dem Mindfulness-based Stress-Reduction Programm entlehnt. Hierbei geht es um das Beobachten des Atemflusses, der durch eine Affirmation unterstützt werden kann. Tumorpatienten erhielten im Rahmen des Narkosevorgespräches eine Einführung in die Atemintervention. Die Auswirkungen wurden durch Fragebögen zu drei Zeitpunkten untersucht: am Tag der Narkoseaufklärung (t0), am Tag des Eingriffes präoperativ (t1), sowie postoperativ (t2). Ergebnisse: In Bezug auf den wahrgenommenen Stress (PSS-10-Score), den Items "Druck", "Ruhe, "Angst", "Übelkeit" sowie "Müdigkeit" (NAS) und der aktuellen Stimmungslage (ASTS), gab es keine Gruppenunterschiede. Es zeigte sich jedoch bei den Nutzern eine signifikante Änderung über die Zeit in folgenden Items: Abnahme von "Druck" zwischen t1 und t2 (p< 0,001), Abnahme von "Angst" zwischen t0 und t2 (p< 0,001) und zwischen t1 und t2 (p< 0,001) sowie Zunahme von "Ruhe" zwischen t0 und t2 (p= 0,002) und zwischen t1 und t2 (p= 0,001). In den APAIS-Einzelitems zeigte sich, dass sich die Nutzer im Trend häufiger über die Operation (p= 0,004) und die Aussichten danach (p= 0,005) sorgten, mehr über die Operation wissen wollten (p= 0,005) und sich mehr Gedanken über die Aussichten (p= 0,042) machten. Es zeigte sich ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen den Items „Anwendungshäufigkeit“ und „Mediationpraxis“. (p< 0,001). Schlussfolgerung: Die primäre Studienhypothese, dass die selbständig durchgeführte Atemintervention zur psychischen Stabilisierung und geringeren Stresslevel führt, konnte nicht bestätigt werden. Es zeigte sich bei den Nutzern häufiger eine statistisch signifikante Änderung über die Zeit, v.a. bei den Items "Angst" und "Ruhe". Dieses Ergebnis könnte darauf hinweisen, dass die Intervention Effekte auf die Stressempfindung der Nutzer hatte. Im APAIS-Score zeigte sich, dass sich die Nutzer im Trend mehr Sorgen machten und größeren Informationsbedarf hatten. Man könnte vermuten, dass sie durch ihr Persönlichkeitsprofil eher auf dieses Angebot ansprechen. Auch zeigte sich, dass Patienten mit Meditationspraxis die Atemintervention besser nutzen können. Es ist anzunehmen, dass sie von einem Angebot zur Atemintervention eher profitieren.

Das Ziel dieser Arbeit war die Effektivität und Sicherheit elektrophysiologischer Eingriffe bei Patientengruppen zu untersuchen, die einem besonderen Komplikationsrisiko unterliegen. Außerdem sollten Strategien entwickelt werden, um mögliche Komplikationen zu vermeiden. Die Schwerpunkte der vorgelegten Arbeiten waren: I. Untersuchung der Sicherheit und Effektivität der Eingriffe bei Patienten in höherem Alter II. Untersuchung der Sicherheit und Effektivität der Eingriffe bei Patienten mit einem BMI >30 kg/m². III Reduktion der Strahlendosis ohne Gefährdung der Sicherheit und Effektivität der Prozeduren

Die Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung, bei der durch Knochendichtereduktion und Verschlechterung des Knochengewebes die Stabilität der Knochen abnimmt und das Frakturrisiko steigt. Zur Therapie dieser Erkrankung gibt es mehrere Angriffspunkte. Ein neu erforschter Ansatz ist die Wirkung von Sklerostin, ein Produkt des SOST-Genes. Es bietet einen neuen Ansatz, der eine positive Knochenbilanz bewirken soll, ohne jedoch eine unkontrollierte überschießende Knochenproduktion zu erzeugen. Daher werden in klinischen Studien bereits Sklerostininhibitoren getestet. Sklerostin-Inhibition und die bereits bekannte Therapiemethode der physischen Belastung sind Methoden zur Erhöhung der Knochenmasse und damit der Reduktion von Osteoporose. Diese Effekte werden in Bezug auf kortikale und trabekuläre Knochenparameter im Mausmodell in dieser Arbeit thematisiert und untersucht. Hauptaugenmerk der Untersuchungen waren (1.) den positiven Effekt von Sklerostininhibition auf den kortikalen und trabekulären Knochen nachzuweisen, (2.) eine Unabhängigkeit der belastungsinduzierten Knochenbildung oder -resorption von der Sklerostin-Inhibition zu ermitteln, (3.) eine abgeschwächte Knochenbildung und verstärkte -resorption mit zunehmendem Alter zu beobachten und (4.) einen Unterschied in der Wirkung von Sklerostininhibition in Abhängigkeit vom Geschlecht auszumachen, mit der Vermutung, dass das Knochenwachstum im weiblichen Mausmodell stärker ausgeprägt ist. Zur Beantwortung dieser Fragen wurde ein in-vivo Belastungsversuch durchgeführt bei männlichen SOST-KO Mäusen und bei männlichen Wurfgeschwistern des Wildtyps im Alter von 10 und 26 Wochen. Anschließend wurden die Resultate mit denen eines parallel durchgeführten Versuches am weiblichen Mausmodell verglichen. Im Versuch wurde die linke Tibia der Mäuse für 5 Minuten täglich mit einer vorher determinierten Kraft (Dehnungsadaptiert) axial komprimiert, um einen Belastungsstimulus zu erzeugen. Dabei wurden an Tag 0, 5, 10 und 15 Micro-CT-Scans von der mittleren Tibiadiaphyse zur Beurteilung des kortikalen Knochens und der proximalen Tibiametaphyse zur Beurteilung des trabekulären Knochens durchgeführt. Zusätzlich wurden an Tag 3 und 10 Calcein Injektionen zur histologischen Beurteilung des Knochenwachstumes appliziert. Zusammenfassend konnte gezeigt werden, dass Sklerostininhibition eine Steigerung der Knochenmasse kortikal und trabekulär bewirkt, dass die Knochenbildung und -resorption, die durch Belastung induziert wird, von einer Sklerostininhibition unabhängig ist und dass die Knochenbildung mit zunehmendem Alter abnimmt und die Knochenresorption steigt. Außerdem wurde dargestellt, dass das Geschlecht einen signifikanten Einfluss auf den Knochenmetabolismus und die Mechanotransduktion nimmt. Somit ist die Notwendigkeit belegt, den Knochenstoffwechsel geschlechterspezifisch zu erforschen und mögliche Differenzen zu ermitteln. Da die mechanisch induzierte Knochenbildung und -resorption unter Sklerostininhibition anscheinend alter- und geschlechtsabhängig ist, sollten in zukünftigen klinischen Studien, die eine Antikörpertherapie zur Sklerostinblockierung thematisieren, sowohl das Alter als auch das Geschlecht als Einflussgröße für Wirkung und Nebenwirkung berücksichtigt werden.

Background: As response to humanitarian crises which globally affect a growing number people, civil society organizations provide medical humanitarian assistance. Evaluating the impact of humanitarian interventions is crucial to improve the assistance given. Up until today no research exists that systematically identifies and analyses studies within this context. This thesis’ objective was to systematically search and identify published studies measuring the impact of humanitarian assistance by civil society organizations, to evaluate the studies’ methodological quality and design, and to summarize the measurable effects on the affected population’s health. Methods: A systematic literature search was conducted in online databases and complemented by a manual search for studies that evaluate interventions by civil society organizations in low- and middle-income countries, had a control group and were published between 2009 and 2013 in English, German or Spanish. Relevant study characteristics regarding setting, design and methods were extracted; study quality and results were appraised using standardized forms. Results: Out of 841 articles obtained through systematic search, two randomized controlled, two non-randomized controlled interventions and one prospective cohort study were included in the final analysis. All studies examined programs in natural and man-made crises in sub-Saharan Africa, Asia and Europe, addressing vulnerable populations by providing supplementary feeding, psychosocial support and rehabilitation interventions. Only two of the studies were rated evidence level one based on the Oxford Centre for Evidence-based Medicine scale of evidence, the cohort study as level two. Owing to methodological flaws such as missing randomization, poor baseline data, possible selection and reporting bias the other intervention studies were rated levels two and four. Four studies presented positive effects of interventions on participants’ health. Conclusions: High quality academic studies of impact evaluations of the humanitarian interventions by civil society organizations are rare and often of low quality. Very few of them published results in the format of an appropriate study design with a comparison group. Meanwhile the review showed that high quality scientific studies can be conducted even in the difficult circumstances of humanitarian crisis. The following criteria should be applied to future studies: (1) appropriate prospective study designs with control group adapted to local conditions, (2) clearly defined valid patient-relevant outcome parameter (3) critical interpretations of results, taking into account potential sources of bias and confounding. Improved collaborations between implementing agencies and academics are essential to plan high quality evaluations in crisis situations in advance.

The incidence of tinnitus in Western industrialized countries is currently around 10%. Although successful therapeutic methods are used to treat some types of tinnitus, no universal remedy exists, as tinnitus is a symptoms of diverse sicknesses and should be considered individually according to its subtype. Such subtype is the somatosensory tinnitus, resulting from the activation of cochlear nuclei via neuronal connections between the temporomandibular joint and cervical spine. Craniomandibular dysfunctions (CMD), which comprise disorders of the masticatory muscles and the temporomandibular joints in the orofacial area, commonly associate with tinnitus. One of the major factors contributing to the development and chronification of CMD is bruxism. However, the precise association between bruxism and tinnitus remains currently unclear. The aim of the present work was to characterize the patients affected by tinnitus and by bruxism. In addition, the differences between the tinnitus patients with and without bruxism were analyzed. The cohort included 701 patients. The analyzed data included the patient’s history, scores indicating tinnitus-induced distress obtained from tinnitus questionnaire and the results of audiometric examination. Of 701 tinnitus subjects, 117 admitted to have a medically diagnosed bruxism. The group of patients with tinnitus and bruxism differed significantly from the control group of tinnitus patients without bruxism. Patients, who were tinnitus and bruxism-positive, had higher incidence of comorbidities such as sleep disorders, depression and cervical discomfort than the patients with tinnitus but without bruxism. In addition, tinnitus and bruxism-positive patients heard significantly better. The present results provide important insights into the understanding of the particular subtype of tinnitus in the patients with bruxism and imply that tinnitus/ bruxisms may be an independent clinical entity. Successfully used diagnostic and therapeutic options used for the patients with tinnitus but without bruxism therefore have only limited success in tinnitus/bruxisms patients. This may be due to the different pathogenesis of tinnitus/bruxisms due to the stimulation of the somatosensory system and activation of the non-classical auditory pathway. The focus of further follow-up studies is planned to be on the confirmation of the results presented here. In addition, further insights into the timing of tinnitus/bruxisms should be obtained, and diagnostic and therapeutic guidelines tailored to tinnitus/bruxisms patients should be developed.

Einleitung: Placeboeffekte beeinflussen sowohl Ergebnisse von Studien als auch medizinischen Interventionen im klinischen Alltag. Aktuelle Studien weisen darauf hin, dass Placeboeffekte von gemeinsamen Umwelterfahrungen (shared environment) wie sozialem Lernen, genetischer Disposition (heritability) und nicht-geteilten Umwelteinflüssen (non-shared environment) im Sinne eigener Erfahrungen beeinflusst werden. Die Placeboanalgesie, die Reduktion von Schmerzen durch Placebogabe, ist gut untersucht, jedoch gibt es kaum Daten über die Bedeutung von Genetik, Umwelt und Erfahrung. Die Schmerzempfindlichkeit (pain sensitivity) unterliegt situativ-individuellen als auch genetischen Faktoren, bei heterogener Studienlage zum Ausmaß des genetischen Einflusses. Ziel der Studie: In dieser Pilotstudie wurden experimentell mittels eines Zwillings-designs erstmals die Einflüsse von Genetik, gemeinsamer Umwelt und nicht-geteilter Umwelt auf die Placeboanalgesie untersucht, sowie für die Schmerzempfindlichkeit überprüft. Methodik: An der Studie nahmen 48 Probanden und Probandinnen teil, von denen 16 monozygote (MZ) und 8 dizygote (DZ) Zwillingspaare waren. Um eine Placeboanalgesie zu generieren, wurden die Probanden und Probandinnen zunächst am nicht-dominanten Arm mit einem Hitzeschmerz-Paradigma auf die Wirksamkeit einer vermeintlich analgetischen Salbe durch Manipulation der Test-Temperatur konditioniert. Der Placeboeffekt wurde danach am dominanten Arm getestet und mit einer Kontrollbedingung verglichen, um die erfolgte Placeboanalgesie zu verifizieren. Parallel fand eine Bewertung der Schmerzreize sowie von Erwartung und Wunsch zur Wirksamkeit der beiden Salbenbedingungen mittels visueller Analogskalen statt. Die Einflussfaktoren wurden über die innerpaarlichen Korrelationen der Zwillingspaare für Placeboanalgesie sowie Schmerzempfindlichkeit analysiert und deren prozentuale Anteile mittels der Falconer-Formeln kalkuliert. Ergebnisse: Es konnte eine signifikante Placeboanalgesie erzeugt werden. Für die Schmerzempfindlichkeit und die Placeboanalgesie fanden sich keine signifikanten Zusammenhänge für MZ und DZ. Diese Ergebnisse lassen Genetik und gemeinsame Umwelteinflüsse nachrangig erscheinen und betonen persönliche Erfahrungen als hierfür bedeutenden Einflussfaktor. Die Quantifizierung des Einflusses persönlicher Lernerfahrung im Sinne einer non-shared environment ergab für Parameter der Schmerzempfindlichkeit Prozentwerte zwischen 67,7 % (Empfindungsschwelle) und 100 % (Schmerzschwelle) sowie für die Placeboanalgesie 80 %. Schlussfolgerung: Nach diesen Daten scheinen weder genetische Einflüsse noch gemeinsame Umweltfaktoren die Placeboanalgesie zu beeinflussen. Hinsichtlich der Schmerzempfindlichkeit stehen die Ergebnisse im Widerspruch zu bisherigen Studien, die überwiegend einen Einfluss von Genetik für Schmerzempfindlichkeit fanden. Nach den vorliegenden Daten scheinen Placeboanalgesie und Schmerzempfindlichkeit von persönlichen Erfahrungen bestimmt zu sein. Es bleibt von Interesse, welche die bestimmenden Faktoren der Placeboanalgesie sind. Die vorliegende Studie liefert erstmals Daten über die Bedeutung von Genetik für die Placeboanalgesie.

BACKGROUND: Patients with peritoneal surface malignancy have a poor prognosis. Median survival is only a few months if untreated and the benefit of palliative systemic chemotherapy is limited. Carefully selected patients with peritoneal surface malignancy (PSM) can have a better prognosis if they are treated with cytoreductive surgery (CRS) in combination with heated intraperitoneal chemotherapy (HIPEC). HIPEC can be applied directly after CRS or as a delayed procedure. In this study, we investigated the feasibility of delayed HIPEC, 5-7 days after CRS. METHODS: A total of 55 eligible patients with PSM were included in this study. 45 patients with PSM underwent CRS and a delayed HIPEC. In these cases, HIPEC was performed with mitomycin, cisplatin and hyperthermia 5-7 days after cytoreductive surgery. This delayed procedure is called "Two Step Approach". On another ten patients, HIPEC was performed immediately after CRS ("One Step Approach"). Feasibility, perioperative complications and toxicity were analyzed. RESULTS: The two-step approach was successfully completed on 43 of 45 patients. Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy with mitomycin C and cisplatin (40-42 °C) was performed five days after CRS. In 2 cases, HIPEC could not be applied due to complications (pancreatic fistula and retroperitoneal edema) discovered during the second procedure. In this series, 28 patients suffered from minor and 16 patients from major surgical complications while treated with HIPEC (62.0 vs. 35.5 %). Median stay in the intensive care unit was 10 days (range 2-31), the mean hospitalization time was 20 days (range 10-59). No mortality resulted in this series. The one-step approach could be performed on 10 patients. Here, 6 patients experienced minor and 3 patients major surgical complications while treated with HIPEC (60.0 vs. 30.0 %). Median stay in the intensive care unit was 3 days (range 1-7) while mean hospitalization time was 22 days (range 10-35). No mortality resulted in this series either. CONCLUSION: Postponement of HIPEC after CRS (two-step approach) appears to be as practicable and effective as a one-step approach. Analysis of morbidity and mortality showed no significant difference to the one-step approach as reported in literature. The results of this analysis must be interpreted with caution because of its retrospective nature and the limited number of patients in this study. A two-step approach is an alternative option for patients who had to discontinue a one-step approach due to unpredictable intraoperative complications.

Verbesserung der intrahospitalen Verzögerungszeit von Patienten mit akutem Schlaganfall Einleitung: Durch die Etablierung sog. Stroke Units und enormen Fortschritten auf dem Gebiet der kausalen Schlaganfalltherapie ist es in den letzten 20 Jahren gelungen, die Sterblichkeit nach einem Schlaganfall deutlich zu reduzieren. Trotzdessen ist in der Therapie des akuten Schlaganfalls unverändert der limitirende Faktor die Zeit. Demzufolge sollte jedwede zeitliche Verzögerung nach Symptombeginn des Schlaganfalls vermieden werden, um möglichst schnell Patienten zu identifizieren, die von einer kausalen Therapie profitieren. Patienten und Methoden: Im Rahmen der BASS-Studie wurde im Zeitraum von 9 Monaten im Jahr 2005 am Campus Virchow der Charité untersucht, ob durch die Einführung eines Alarmsystem der intrahospitale Zeitverlußt bei Patienten mit akutem Schlaganfall reduziert werden konnte. Erfasst wurden alle Patienten mit akutem neurologischen Defizit aufgrund cerebro-vaskulärer Ursachen. Die benötigte Zeit von Erreichen der Notaufnahme bis zur cranialen Bildgebung wurde als intrahospitaler Zeitverlußt gewertet. Insbesondere wurde untersucht, ob für Patienten, die potentiell von einer Thrombolysetherapie mittels rt-PA profitieren könnten (prähospitale Zeit und last seen well weniger als 2,5 Stunden sowie NIHSS 3-24), die intrahospital benötigte Zeit verkürzt werden konnte. Weiterhin wurde untersucht, ob andere Faktoren (prähospitale zeitliche Verzögerung, Versicherungsstatus, Geschlecht u.a.) einen Einfluß auf die intrahospitale Zeitverzögerung hatten. Die Datenauswertung erfolgte retrospektiv anhand der Patientenakten und den damaligen elektronischen Datenverwaltungsprogrammen der Charité. Ergebnisse: 515 Patienten mit den Diagnosen Ischämischer Insult, TIA und Blutung wurden in die Studie aufgenommen, darunter 82 Patienten, die potentiell für eine Lysetherapie in Betracht kamen. Im Zeitraum vor der Intervention fanden sich unter 213 Patienten 34 mit Lysepotential und im Zeitraum danach unter 302 Patienten insgesamt 48 Lysekandidaten. Die mittlere intrahospitale Zeitverzögerung konnte für potentielle Lysepatienten durch die Alarmetablierung von 60,5 auf 40,85 Minuten gesenkt werden. Die Kovarianzanalyse zeigte für die Intervention mit p=0,001 einen höchst signifikanten Einfluß auf die Verkürzung der intrahospital benötigten Zeit. Für keinen anderen der berücksichtigten Faktoren ergab sich ein signifikanter Einfluss auf die Zeitverkürzung. Die Spezifität des Alarmsystems betrug 98%, jedoch lag die Sensitivität für Lysekandidaten nur bei 58,3%. Die mittlere präklinische Zeitverzögerung lag bei potentiellen Lysepatienten bei 67 Minuten, im Gesamtpatientenkollektiv konnte sie nur bei 57,7% der Patienten erfasst werden und betrug 231 Minuten. Zusammenfassung: Durch die Etablierung des Alarmsystems konnte für Lysekandidaten die intrahospital benötigte Zeit signifikant verkürzt werden. Es zeigte sich aber erneut, dass aufgrund des großen präklinischen Zeitverlußtes lediglich ein Bruchteil der Patienten innerhalb des therapeutischen Zeitfensters ein Krankenhaus erreicht.

This retrospective cohort study presents the results of surgical therapy in patients with renal hyperparathyroidism (HPT) receiving cinacalcet preoperatively. Renal HPT is a late complication of chronic kidney disease; it worsens the prognosis in this predominantly multimorbid group of patients. Renal HPT doesn’t always resolve after kidney transplantation. Renal osteopathy, cardiovascular complications, mortality, and impairment of kidney graft function are the main problems of renal HPT. Modern therapy of renal HPT consists of administration of active forms of Vitamin D and phosphate binders; since 2004 a target therapy with cinacalcet, an allosteric modulator of calcium sensing receptor, has been available. Renal HPT can be effectively pharmacologically treated over a period of time. Surgery is the only option after failure of pharmacological treatment. The standard procedure is to perform subtotal or total parathyroidectomy with or without autotransplantation. A number of retrospective analyses of the outcomes of both types of surgery proved their similar clinical efficacy. There are no studies comparing the surgical outcomes in patients relative to cinacalcet therapy. The present study included 191 patients operated on in 2008-2015 at Charité Campus Virchow Klinikum. The aim of the study was to compare patients with and without preoperative treatment. Cinacalcet was prescribed by the attending nephrologists and the surgical team had no influence on that decision. The remaining medical therapy did not differ significantly between the study groups, nor were there differences in demographic data, overall morbidity etc. Study parameters included efficacy, complication rate and rate of persistence. Laboratory values – serum calcium and parathyroid hormone levels were measured regularly during the first days after surgery. Our study provided yearly follow-ups of laboratory values. Kidney transplantation status and data on graft function, cardiovascular morbidity and mortality, renal osteopathy, signs and symptoms of hypoparathyroidism, and recurrence of hyperparathyroidism were analyzed. The efficacy of surgical treatment was similar in both groups, as was the rate of complications. Preoperative serum Ca was significantly lower in the cinacalcet group, 2.28±0.23 vs. 2.41±0.23 mmol/l (p=0.0002), confirming the treatment effect. Likewise, there were no significant differences in the long-term regarding kidney graft function, cardiovascular events, renal osteopathy, mortality, hypoparathyroidism or recurrent hyperparathyroidism. The present study is the first to compare the results of surgical treatment of renal HPT with focus on preoperative cinacalcet therapy. Efficacy and safety of the surgical treatment was similar in both groups. Surgical treatment of renal HPT with and without pretreatment with cinacalcet has proven to be a safe option in this patient group despite their multimorbidity.

Einleitung: Die Entstehung eines Nachstars gilt nach wie vor als die bedeutendste Langzeitkomplikation der modernen Kataraktchirurgie. Entwicklung und Ausprägung eines Nachstars sind multifaktoriell beeinflusst. Die vorliegende Arbeit zielte darauf ab zu untersuchen, ob minimale Veränderungen in Design, Konfiguration oder Materialeigenschaft der Intraokularlinsen Unterschiede im Nachstarverhalten nach sich ziehen und in welchem Umfang verschiedene Nachstarbewertungssysteme die Nachstarevaluation beeinflussen. Methodik: Von 1998 bis 2002 wurden drei unterschiedliche prospektive, randomisiert-kontrollierte, multizentrische Studien mit jeweils unterschiedlichen Linsenmodellen an unterschiedlichen Patientenkohorten durchgeführt. Dabei wurden ausschließlich hydrophobe Acryllinsen (AcrySof) der Firma Alcon, die sich zum Teil nur minimal in Design, Konfiguration oder Materialzusammensetzung unterschieden, hinsichtlich ihres Nachstarwachstums untersucht. In der ersten Studie wurden vier Singlepiece IOL(SA30EL, SA30AD) mit unterschiedlichem Design der Optikkante und minimal unterschiedlichen Konfigurationen und aus unterschiedlichen Produktionen untersucht, in der zweiten Studie verglichen wir eine Singlepiece(SA30AL)- und eine Multipiece-IOL (MA30BA), in der dritten Studie wurden zwei baugleiche Multipiece-IOL(MA30BM, MA30NM) mit minimalen Veränderungen in der Materialkomposition miteinander verglichen. Um den Einfluss der Messmethode auf das Messergebnis zu eruieren, erfolgte die Nachstarevaluation mit zwei verschiedenen, etablierten Messmethoden, dem EPCO- und dem POCO-System. Die Untersuchungen zum Nachstarverhalten erfolgten drei, sechs und zwölf Monate postoperativ. Ergebnisse: Es wurden signifikante Unterschiede zwischen Linsen mit scharfer und Linsen mit abgerundeter Optikkante gefunden: Linsen mit scharfer Optikkante zeigten 12 Monate postoperativ signifikant weniger Nachstar (0,17; medianer EPCO-Score) Materialzusammensetzung und Halteapparat (Haptik) wiesen hingegen keine signifikanten Einflüsse auf das Nachstarverhalten auf. Beim Vergleich der Messsysteme EPCO und POCO ergaben sich in den Studien signifikante Unterschiede: Das vollautomatisierte POCO-System zeigte gegenüber dem semiobjektiven (benutzerabhängigen) EPCO-System insgesamt höhere Nachstarwerte. Tendenzielle Verläufe der Nachstarentwicklung über die Zeit wurden jedoch in beiden Systemen ähnlich abgebildet. Schlussfolgerung: Linsen mit scharfer Optikkante weisen 12 Monate postoperativ einen nachstarinhibitorischen Effekt auf. Bei der Interpretation der Nachstarwerte ist allerdings entscheidend, welches Analysesystem angewandt wird.

Einleitung Klimawandelszenarien, welche durch den zwischenstaatlichen Ausschuss für Klimaänderung (IPCC) vorausgesagt werden, prognostizieren eine weitere Erhöhung der globalen Durchschnittstemperatur. In städtischen Gebieten wirken sich dadurch auftretende heiße Wetterextreme stärker als in ländlichen Regionen aus. Dies wird städtische Wärmeinsel (UHI) genannt. Vulnerable Personengruppen, wie Patienten mit Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), könnten für die Auswirkungen hoher Temperaturen besonders anfällig sein. Die Hauptursache für Krankenhausaufnahmen von Patienten mit COPD sind akute Exazerbationen (AECOPD). Diese erhöhen die Morbidität und Mortalität der Patienten. Das Ziel dieser Studie war es, die Auswirkungen von Hitzestress auf die Häufigkeit von AECOPD zu untersuchen. Zusätzlich wurde analysiert, ob sich die Vulnerabilität der Patienten für Exazerbationen zwischen Sommerperioden unterscheidet, die im Vergleich zur Dekade höhere oder niedrigere Durchschnittstemperaturen hatten.

Methoden Diese retrospektive Studie wurde im Rahmen der Arbeitsgruppe „Stadtklima und Hitzestress in Städten der Mittelbreiten in Anbetracht des Klimawandels“ (UCaHS) durchgeführt. Als Studienort für die Auswirkungen von urbanem Hitzestress wurde das städtische Vivantes Klinikum Neukölln in Berlin ausgewählt. In dieser Studie wurde der Krankheitsverlauf von COPD-Patienten analysiert, die im Vivantes Klinikum Neukölln während der Sommermonate (01. Juni bis 31. August) der Jahre 2006, 2010, 2011 und 2012 aufgenommen wurden. COPD war dabei definiert anhand der 10. deutschen Version der ICD-10-Kodierung J44,00-J44,99.

Ergebnisse 563 Patienten mit AECOPD wurden während der Sommermonate der analysierten Jahre im Vivantes Klinikum Neukölln aufgenommen. In den heißen Sommern wurden signifikant mehr Patienten mit Myokardinfarkten (P = 0,014) in der Vorgeschichte sowie aktive Raucher (P = 0,011) aufgrund von AECOPD aufgenommen als während der kühleren Sommer. Während dieser wurden vor allem Patienten mit hohem Charlson-Comorbidity-Index (CCI) mit einem signifikant höheren Anteil an Peripheren arteriellen Verschlusskrankheiten (PAVK, P = 0,016) und Tumorerkrankungen (P = 0,004) aufgrund einer AECOPD hospitalisiert. Insgesamt wurden mehr Patienten während der kühleren Sommer aufgenommen. Bei genauer Analyse der heißen Sommer zeigte sich ein Minimaltemperatur-Grenzwert von 18,3°C, über dem es zu einem signifikanten Anstieg an Patientenaufnahmen kam (P = 0,006).

Schlussfolgerung Die Ergebnisse der Studie belegen einen Zusammenhang zwischen Minimaltemperaturen über 18,3°C und Krankenhausaufnahmen aufgrund von AECOPD während der Sommermonate in Berlin. Besonders Patienten mit vaskulären Vorerkrankungen wie Myokardinfarkte und PAVK sowie Tumorpatienten und aktive Raucher sollten angeleitet werden Hitzestress entgegen zu wirken. Es ist wichtig, dass Patienten und behandelnde Ärzte, aber auch Entscheidungsträger, über die Auswirkungen von Hitzestress informiert werden. Da Klimawandelszenarien voraussagen, dass die Sommertemperaturen zunehmend intensiver werden, gewinnen Adaptionsstrategien zukünftig an Bedeutung. 

Einleitung: Zahlreiche in vivo Studien der letzten Jahrzehnte zeigten, dass die exogene Applikation von Wachstumshormon die Knochenheilung beschleunigen kann. Welche genauen molekularen Effekte dieser Wirkung zugrunde liegen, blieb jedoch ungeklärt. Ziel dieser Studie war es, anhand von spezifischen RNA-Sonden für ausgewählte, an der Knochenheilung beteiligte Extrazelluläre Matrixproteine, die Wirkung von systemisch applizierbarem Wachstumshormon auf die Knochenheilung auf histologischer Ebene am Rattenosteotomiemodell zu beschreiben.

Material und Methoden: Bei adulten Sprague-Dawley Ratten (weiblich, n=30) wurde eine standardisierte Osteotomie von 0,3 mm Spaltbreite erzeugt und mittels monolateralem Fixateur externe stabilisiert. Es wurden zwei Hauptgruppen mit den Standzeiten 7, 14 und 21 Tage (n=5) analysiert: Gruppe I: 3 mg/Kg/d rhGH s. c. Gruppe II: NaCl s. c. (Placebo) 2 x täglich In Situ Hybridisierung wurde mit Digoxigenin-markierten RNA-Sonden auf 4 μm dicken Paraffinserienschnitten durchgeführt. Fünf knochenrelevante Matrixproteine wurden dargestellt: α1 Kollagen I und II als Marker osteogener bzw. chondrogener Zellen, Osteocalcin als Marker osteoblastärer Zellen sowie Osteopontin und Osteonectin als Marker mineralisierender Zellen.

Ergebnisse: Nach 7 Tagen konnte in den osteoblastären und chondrozytären Zellen eine deutlich stärkere Signalaktivität für alle Extrazellulären Matrixproteinen in der Wachstumshormongruppe beobachtet werden. Nach 14 Tagen nahm die Expression für α1 Kollagen Typ I, Osteocalcin und Osteonectin-mRNA in der GH-Gruppe weiterhin zu, während eine deutliche Abnahme der Expression für Osteopontin und α1 Kollagen Typ II zu verzeichnen war. In der Placebo-Gruppe zeigte sich zu diesem Zeitpunkt eine wiederum erhöhte Signalaktivität für die beiden mRNA. Nach 21 Tagen fand sich in der GH-Gruppe eine annähernd gleiche Signalaktivität für α1 Kollagen Typ I und Osteocalcin-mRNA bei deutlicher Abnahme der Expression von Osteopontin, Osteonectin und α1 Kollagen Typ II-mRNA. In der Placebo-Gruppe zeigte sich in diesem Zeitraum ein tendenzieller Anstieg der Expression von Osteonectin-mRNA.

Diskussion: Im Rahmen dieser Studie wurde der in vivo Einfluss von exogen verabreichtem Wachstumshormon auf die Bildung Extrazellulärer Matrixproteine während der Knochenheilung untersucht. Die Ergebnisse lassen rückschließen, dass die exogene Applikation von Wachstumshormon seine positive Wirkung auf die Knochenheilung durch die frühzeitige Erhöhung der Syntheseaktivität von Extrazellulären Matrixproteinen sowie die Beschleunigung der Zellproliferation und -differenzierung und somit der Abfolgen der Phasen der Knochenheilung entfaltet. Berücksichtigt man die Nebenwirkungen der systemischen Applikation von Wachstumshormon, so ist sein Einsatz zur Beschleunigung der Frakturheilung beim Menschen eher nicht zu befürworten. Stattdessen wäre eine lokale, protrahierte Verabreichung von Wachstumshormon, entweder allein über eine Injektion/Pumpe oder mit Trägermaterialien (Osteosynthesematerial, Membranen etc), welche mit einer Reduktion der verwendeten Hormonmenge und systemischen Nebenwirkungen einhergehen würde, vielversprechend.

Einleitung: Eine medikamentös induzierte Immunsuppression kann die Abstoßung eines fremden Organs bei transplantierten Patienten verhindern, jedoch werden darunter häufig neoplastische und virusassoziierte Hauterkrankungen beobachtet. Die Reflektanz-konfokale Laserscanmikroskopie (RCM) hat sich kürzlich als aussichtsreiches Instrument zur frühzeitigen Erkennung dieser Hautläsionen erwiesen, um aufwändige zeit- und kostenintensive Biopsien zu vermeiden. Nach unserem besten Wissen ist dies die erste Studie, die eine systematische Evaluierung fraglicher Hautveränderungen bei Organtransplantierten mittels RCM vornimmt. Ziel: Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, die Genauigkeit der konfokalen Mikroskopie für die Diagnose von Hautveränderungen bei Organtransplantierten durch die Anwendung ausgewählter RCM-Evaluationskriterien im klinischen Alltag zu prüfen. Patienten und Methoden: Eine Gesamtzahl von 61 Hautveränderungen wurde evaluiert. Eine erste klinische Untersuchung ergab 20 Basalzellkarzinome, sechs Bowen-Karzinome, 23 aktinische Keratosen und zwölf Verrucae. Alle Läsionen wurden konfokalmikroskopisch untersucht, anschließend wurde eine konventionelle Histologie als Goldstandard angefertigt. Die morphologische Auswertung des RCM-Bildmaterials erfolgte durch zwei unabhängige Dermatologen. Ergebnisse: Für die Diagnose des Basalzellkarzinoms wurde eine Sensitivität von 100% durch beide Untersucher (UNT I + II) sowie eine Spezifität von 100% (UNT I) bzw. 80% (UNT II) bei sehr guter Konkordanz zwischen den Gutachtern erreicht. Die Sensitivitätsdurchschnittsrate der RCM-Merkmale beider Untersucher lag zwischen 60% und 100%, während die Spezifität 55% bis 90% betrug. Bis auf das Entzündungsinfiltrat zeigten alle Parameter eine gute bis mittlere Interobserver-Konkordanz. In den Morbus Bowen-Läsionen konnten, bis auf die mehrkernigen Keratinozyten, alle bisher in der Literatur beschriebenen RCM-Evaluationsparameter aufgefunden werden. Für die Diagnose der aktinischen Keratose konnte eine übereinstimmende Sensitivität von 94,4% und eine Spezifität von 80% (UNT I) bzw. 60% (UNT II) bei mittlerer Konkordanz zwischen den Beobachtern gezeigt werden. Die Sensitivitätsdurchschnittsrate der RCM-Merkmale lag zwischen 72,3% und 97,2%, während die Spezifität 20% bis 90% betrug. Die Übereinstimmung zwischen den Gutachtern variierte zwischen 0,151 und 0,769. Bezüglich der Verrucae bestätigte die RCM die histologische Diagnose mit einer Sensitivität von 85,7% (UNT I) bzw. 100% (UNT II), während die Spezifität 100% (UNT I) bzw. 80% (UNT II) bei guter Beobachter-Konkordanz betrug. Die Sensitivitätsdurchschnittsrate der konfokalen Parameter zeigte eine Genauigkeit von 50% bis 100%, während die Spezifität 40% bis 90% betrug. Für alle Kriterien konnte eine gute bis mittlere Konkordanz berechnet werden. Schlussfolgerung: Es konnte gezeigt werden, dass die Reflektanz-konfokale Laserscanmikroskopie ein vielversprechendes Werkzeug zur non-invasiven Diagnostik neoplastischer und virusassoziierter Hautveränderungen bei Organtransplantierten darstellt. Angesichts der Häufigkeit und diagnostischen Komplexität der nach Transplantation auftretenden hyperkeratotischen Läsionen sind größere Patientenkollektive erforderlich, die diese interessanten Erkenntnisse untermauern.

Abstrakt (dt.)

Einleitung Das acute respiratory distress syndrome (ARDS) ist mit hoher Mortalität und bekannten Langzeitfolgen behaftet. Die Langzeitfolgen schwerer Verläufe ambulant erworbener Pneumonien (sCAP) mit ARDS, insbesondere Unterschiede zwischen viralen und bakteriellen Pneumonien, sind bisher unzureichend untersucht1,2. Einzelne Aspekte der Langzeitergebnisse bei Patienten mit sCAP und ARDS, insbesondere infolge einer Influenza A(H1N1)-Infektion, wurden nach der Pandemie 2009-A(H1N1)pdm09 berichtet1. Es gibt außerdem Hinweise, dass die antivirale Therapie mit Oseltamivir zu einem verstärkten Auftreten von Delir führt, wobei das Auftreten von deliranten Zuständen bei intensivmedizinischen Patienten mit Langzeitfolgen in Verbindung gebracht wird3–5.

Methodik Für die retrospektive Analyse der Delir-Inzidenz und Delir-Dauer schlossen wir 42 überlebende Patienten, nach sCAP und schwerem ARDS, in die Untersuchung ein (N=42 (H1N1-Patienten=15, non-H1N1-Patienten=27)). Das Langzeitergebnis wurde prospektiv vier Jahre nach Entlassung mittels neurokognitiver Testungen, sowie Erhebungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität, Lungenfunktion und Beschäftigungsstatus untersucht (N=23).

Ergebnisse Ein Delir, während der intensivmedizinischen Therapie, trat bei 88% der Patienten auf. Zwischen H1N1-Patienten und non-H1N1-Patienten zeigte sich kein signifikanter Unterschied der Delir-Inzidenz (80% vs. 93%, p = 1.00) sowie der Delir-Dauer (4 [1;6] vs. 7 [2;10] Tage, Median [Perzentile25/75], p = .147). Kognitive Dysfunktion zeigte sich bei den Patienten in den Dimensionen motorische Reaktionsgeschwindigkeit, visuelles Kurzzeitgedächtnis, verbal-deklaratives Kurzzeitgedächtnis sowie der Lese- bzw. Wortverarbeitungsgeschwindigkeit. H1N1- und non-H1N1-Patienten wiesen im kognitiven Langzeitergebnis keine signifikanten Unterschiede auf. Die Dauer des Delirs korrelierte negativ mit der motorischen Reaktionsgeschwindigkeit, dem räumlichen Gedächtnis sowie dem verbal-deklarativen Kurzzeitgedächtnis. Patienten nahmen Einschränkungen des körperlichen Gesundheitsstatus in der gesundheitsbezogenen Lebensqualität wahr. Kognitive Dysfunktion der Patienten spiegelte sich nicht in subjektiv wahrgenommener Einschränkung der eigenen psychischen Lebensqualität wieder. Die Lungenfunktion war lediglich leicht eingeschränkt. Vier Jahre nach Entlassung waren 26% der Patienten nicht mehr in der Lage, einen Beruf auszuüben. 30% der Patienten gingen einer Beschäftigung nach. Kognitive Dysfunktion hatte keinen Einfluss auf den Beschäftigungsstatus.

Schlussfolgerung Delir stellt bei sCAP-ARDS-Patienten eine häufige neuropsychiatrische Komplikation dar. Im Langzeitergebnis zeigen sich bei sCAP-ARDS-Patienten auch vier Jahre nach Entlassung kognitive Einschränkungen, verminderte gesundheitsbezogene Lebensqualität und leicht verminderte Lungenfunktion. Es gibt bei dieser Patientengruppe Hinweise darauf, dass Komorbiditäten einen Faktor für eine geringere Wiederaufnahme einer beruflichen Tätigkeit darstellen. Sozioökonomisch scheinen diese Langzeitergebnisse als Folge einer häufigen Infektionskrankheit eine hohe gesellschaftliche Krankheitslast darzustellen. Zukünftige Studiendesigns sollten daher methodisch auf die Identifizierung von Risikofaktoren für die Entwicklung eines Delirs, eine Reduktion der gesundheitsbezogenen Lebensqualität sowie eine geringe Wiederaufnahme beruflicher Tätigkeiten von Patienten mit sCAP und ARDS ausgerichtet und auf Interventionsmöglichkeiten während der intensivmedizinischen Therapie zur Reduktion der Einschränkungen im Langzeitergebnis fokussiert werden.

Als neuartige therapeutische Option des AMI, sieht sich das adulte Stammzell-basierte Therapieverfahren mit einem geringen lokalen Verbleib und Überleben nach zellulärem Transfer konfrontiert. Das herabgesetzte Engraftment und die niedrige Viabilität der Stammzellen im infarzierten Myokardgewebe tragen zu einer erheblichen Reduktion des zu beobachtenden Behandlungserfolgs bei und hindern eine aussichtsreiche Etablierung in der klinischen Praxis. Mit dem Einsatz von Biomaterialien ist den Limitationen abzuhelfen, indem eine örtliche Immobilisation gegeben wird und gleichzeitig transplantierte Stammzellen eine Unterstützung erfahren. Einer minimal-invasiven Injektionsapplikation zugänglich, verspricht die Herstellung von biokompatiblen und biodegradierbaren Hydrogel-basierten Mikrokapseln eine Verfahrensoptimierung der Stammzelltherapie herbeizuführen. Folglich wurde ein Zellverkapselungsprozess unter dem Einsatz von GMA-funktionalisierter Gelatine entwickelt, die dank photochemischer Induktion eine kontrollierte Gelierung vollzieht und zur Herstellung Zell-beladener sphärischer Partikel im Mikrometerbereich befähigt. Nach der erfolgreichen Verkapselung von Fibroblasten in GMA-Gelatine mit optimierten mechano-elastischen Eigenschaften resultierender Hydrogel-Kapseln wurden hybride Mikrokapseln aus 10 wt% AC GMA-Gelatine mit DxS-Supplementation produziert und auf eine Eignung zur MSC-Verkapselung getestet. Eine deutliche Zunahme des Anteils vitaler Stammzellen war unter Verwendung von GMA-Gelatine mit zugesetztem DxS ersichtlich, sodass von einer verbesserten Interaktion der Zellen mit der mikrokapsulären Matrix auszugehen ist. Im 7-tätigen Follow-up war eine höhere Zellviabilität sowie vermehrte mittlere zelluläre Masse der MSC-beladenen Mikrokapseln unter Applikation von Gelatine-Lösung mit DxS-Zugabe zu bestätigen. Das partielle Bestreben der verkapselten Stammzellen vom Inneren der Mikrokapseln an die Oberfläche der Hydrogel-Kapsel zu migrieren verweist ferner auf eine Optimierung der Zusammensetzung des implantierbaren Werkstoffs. Das analysierte Sekretom der verkapselten Stammzellen lässt auf einen Erhalt sekretorischer Aktivität schließen, gleichfalls konnte eine proangiogenetische Wirkung freigesetzter Signalmoleküle nachgewiesen werden. Schließlich präsentiert sich GMA-Gelatine-basiertes Hydrogel mit DxS-Zusatz als erfolgsversprechendes Biomaterial, das eine Anwendung in Mikroverkapselungsverfahren von Stammzellen findet und somit die zelluläre Transplantation infolge myokardialer Ischämie potenziert.

Mastzellen wird eine zentrale Rolle in der Pathophysiologie der chronischen Urtikaria einschließlich der cholinergischen Urtikaria (CholU) zugeschrieben. Obwohl die genaue Rolle von Mastzellen bei der CholU nicht gut verstanden ist, wird davon ausgegangen, dass Anstrengung und Schwitzen zu deren Degranulation führt. Mastzell-Mediatoren wie Histamin werden für die typischen Symptome der CholU, wie Quaddeln, Rötungen und oftmals starken Juckreiz verantwortlich gemacht. Obwohl die CholU eine schon lange bekannte Erkrankung ist, die klinisch gut charakterisiert ist, gibt es nur sehr wenige Daten die die Rolle von Mastzellen in der Pathogenese der CholU stützen. In dieser Studie hatten wir daher zum Ziel, die Rolle von Mastzellen bei CholU besser zu chrakterisieren. Von klinisch sehr gut charakterisierten Patienten wurden daher Haut- und Blutproben vor und nach einer Puls-kontrollierten Ergometrie (PCE) gewonnen, die Anzahl der Mastzellen in der Haut bestimmt, Mastzell-aktivierende Faktoren wie gesamt-IgE und spezifisches IgE untersucht, Mastzell-Produkte wie Tryptase quantifiziert, die Expression von Rezeptoren für Mastzell-Produkte ermittelt und nicht-IgE vermittelte Mastzell-Aktivierungswege und -Mechanismen wie Acethylcholine/Achethylcholine-Esterase Dysregulierung untersucht. In dieser Studie wurden insgesamt Proben von 13 CholU Patienten und 13 passenden gesunden Kontrollpersonen untersucht. Die CholU Patienten in unserer Kohorte wiesen einen langen Krankheitsverlauf auf und waren meist moderat von der Erkrankung betroffen. In der PCE wiesen Patienten mit CholU ein zeitlich ähnliches aber geringeres Schwitzverhalten im Vergleich zu den gesunden Kontrollen auf. CholU Patienten hatten mehr atopische Stigmata und erhöhte gesamt-IgE Spiegel auf. Einige Patienten wiesen spezifisches IgE gegen den Hautkeim Malassezia auf, das mit längerer Krankheitsdauer assoziiert war. Die Anzahl der Mastzellen in der Haut von CholU Patienten war signifikant erhöht im Vergleich zu gesunden Kontrollen, jedoch konnte wir keine Degranulation der Mastzellen detektieren. Im Serum der Patienten zeigte sich keine Erhöhung der Tryptase, trotz oft stark ausgeprägten Hautbeschwerden nach Provokationstestung. In der Haut von CholU Patienten zeigte sich eine niedrige Expression von Histamin H1 und H2 Rezeptoren und eine hohe Expression der H4 Rezeptoren. H3 Rezeptorexpression konnte nicht nachgewiesen werden. Zusammengefasst ergab unsere Studie eine signifikante Erhöhung der Anzahl kutaner Mastzellen, was auf eine wichtige Rolle in der Pathophysiologie der Erkrankung hinweist, auch wenn die genaue Rolle weiterhin unklar bleibt. Außerdem sahen wir unterschiedliche Histaminrezeptorexpressionsmuster, jedoch müssen hier noch weitere Untersuchungen folgen, um konkrete Schlussfolgerungen ziehen zu können.