Der seit den 70er Jahren in Europa und den USA stattfindende Prozess der Enthospitalisierung von chronisch psychisch Kranken und die Verlagerung der Behandlung vom stationären in ein ambulantes Setting machte die Entwicklung komplexer, kontinuierlicher Behandlungsmodelle erforderlich. Es entwickelten sich zunächst im angelsächsischen Raum Versorgungskonzepte, die bei großer Variation der Ausgestaltung als gemeinsame Merkmale wie Fallmanagement, berufsgruppen-übergreifende Zusammenarbeit, Empowerment und Partizipation der Patienten und Angehörigen, Behandlungskontinuität und Barrierefreiheit des Zugangs zur Versorgung besitzen. Im deutschen Gesundheitswesen wurden mit dem Aufbau gemeindepsychiatrischer Versorgung, Psychiatrischen Institutsambulanzen und Spezialambulanzen, sowie in jüngerer Zeit innovativen Versorgungsformen wie Integrierter Versorgung nach §140 a-d SGB V und Disease Management Programmen nach § 137f, g SGB V verschiedene Merkmale umgesetzt. An der Grenze zwischen stationärem und ambulantem Versorgungssektor konnte in den Psychiatrischen Institutsambulanzen und Spezialambulanzen ambulante komplexe Langzeitbehandlung von schwer psychisch Kranken etabliert werden. Am Beispiel der Lithiumprophylaxe bei affektiven Störungen zeigen zwei Originalarbeiten, dass eine langfristige Stabilisierung dieser Patienten möglich ist. Für die Beurteilung von Langzeitverläufen stehen globale Morbiditätsmaße und Stabilitätsmaße mit jeweils unterschiedlichen Limitationen zur Verfügung. Die Einbindung des primärärztlichen Sektors ermöglichte es, psychisch Kranke früher in der Krankheitsentwicklung zu erreichen. Insbesondere bei Depression, Angsterkrankungen und somatoformen Störungen erlaubt die Befähigung von Hausärzten das Erreichen größerer Bevölkerungsgruppen. Zwei im hausärztlichen Setting entstandene Originalarbeiten zeigen, dass das Screening von Patienten mit häufigen Arztbesuchen eine Hochrisikogruppe für Depressionen identifiziert und ein standardisiertes Behandlungsprogramm mit einem pharmakologischen Behandlungsalgorithmus, case management und der regelmäßigen Kontrolle des Behandlungsergebnisses begrenzt erfolgreich ist. Allerdings zeigte das Forschungsprojekt auch die noch eingeschränkte Machbarkeit und Implementierbarkeit im kassenärztlichen Versorgungssystem in Deutschland. Eine weitere Originalarbeit belegt, dass in einem integrierten Versorgungsmodell eine ambulante berufsgruppenübergreifende Komplexbehandlung für schwer psychisch Kranke zur Vermeidung von stationären Aufenthalten der klassischen stationären Therapie nicht unterlegen ist. In Deutschland ist die Implementierung von integrierten ambulanten Versorgungskonzepten für psychisch Kranke regional nicht flächendeckend ausgebaut. Die Anreize zur Etablierung dieser Konzepte sind zudem aufgrund der spezifischen Struktur des deutschen Gesundheitssystems nicht groß. Die Evidenz für eine Wirksamkeit integrierter ambulanter Versorgungskonzepte einerseits wie auch die Kenntnisse der Barrieren einer flächendeckenden Implementierung andererseits sollten in kontrollierten Interventionsstudien wie auch in Langzeitbeobachtungen erweitert werden.
The process of deinstitutionalization of chronic psychiatric patients, which took place in Europe and the United States since the 70s, resulted in a shift from inpatient to outpatient treatment settings and made complex and continuous models of care necessary. The anglo-saxonian area was the first to establish these models of care, and there was variability in the design. Some common characteristics were case management, cooperation among professions, empowerment and participation of patients and their relatives, continuation in treatment and barrier-free access to health care. Some of these features were implemented in the German health care system when establishing the community- based services, outpatient clinics and specialized walk-in clinics, and innovative models such as integrated care according to §140 a-d of the Fifth German Social Insurance Code (SGB V) and disease management programs according to § 137f, g SGB V. At the interface between inpatient and outpatient treatment sectors the outpatient clinics and specialized walk-in clinics offered complex long-term treatment of severely psychiatric ill patients. Using the case study of long-term lithium treatment for affective disorders two original research articles show that a stabilization of patients is achievable. Data are available to show long-term morbidity outcomes, to aid in the evaluation of these changes. By including the primary care sector it became possible to reach more psychiatric patients earlier in the course of their illness. Especially with regard to the detection and treatment of depression, anxiety disorders and somatic symptom disorders, the collaboration of secondary and primary care physicians might be effective. Two original research articles reporting data from the primary care setting show that screening patients with a high frequency of consultations identifies high-risk groups for depression. Subsequently a standardized treatment program including a pharmacological treatment algorithm, case management, and a regular control of the treatment effect is successful, to some extent. The study revealed the limitations implementing collaborative care among associations of statutory health insurance physicians in Germany. Finally, a research article shows that within an integrated model of outpatient care the delivery of complex treatment to severely ill psychiatric patients by professional category spanning teams to avoid inpatient treatment is not inferior to conventional inpatient treatment. In Germany the implementation of integrated outpatient care for patients with psychiatric disorders is not nationally comprehensive. Incentives to establish integrated care are limited due to the specific structure of the German health care system. Controlled intervention studies as well as long-term observation studies should be conducted to assemble evidence for the efficacy of integrated outpatient treatment concepts as contribute knowledge about the barriers to establishing complete coverage of integrated care.
