Over the last decades, global and national health efforts to reduce maternal mortality in African countries have focused on increasing women’s access to biomedical maternal healthcare services, which goes hand in hand with measures to motivate women to actually use these services. Since 2007 Tanzania has been expanding biomedical maternal healthcare services significantly in rural areas. However, evidence shows that the utilization of the same is still low and maternal mortality remains high. This dissertation explores the provision of biomedical maternal healthcare services in rural Tanzania, and the various ways pregnant women and mothers engage with the service in the context of increased availability and physical accessibility. Bringing together the experiences of women, healthcare providers, traditional birth attendants (TBAs) and community health workers (CHWs), the dissertation shows that women's experiences portray imbrications of agency and structure that challenge the simple correlation between increased availability and utilization of the service.
This dissertation is based on 10 months of ethnographic fieldwork conducted between February 2015 and March 2016 in Lalta Ward, located in Dodoma Region, Tanzania. I observed the provision of maternal health services in two village dispensaries and two referral hospitals. Besides doing observation, I interviewed women and their families, healthcare providers and administrators, NGOs' representatives, traditional birth attendants (TBAs), community health workers (CHWs), religious leaders, and a traditional healer. To gain a deeper understanding of women's maternity experiences, I used an extended case method and selected 12 pregnant women that I followed closely during pregnancy, childbirth and post childbirth. I also conducted focus group discussions with men, pregnant women and mothers in order to compare and contrast views on reported experiences. I obtained research permits from the University of Dar es Salaam and the National Institute for Medical Research. Conceptually I build on Foucault's notions of "biopower" and "governmentality" which enables the analysis of the national and global efforts to subject pregnant women and mothers to use biomedical maternal healthcare services. I furthermore draw on the notion of transnational governmentality by James Ferguson and Akhil Gupta in order to understand the involvement of various global actors in the efforts to improve maternal health and wellbeing in Tanzania. Through Arthur Kleinman and Joan Kleinman's notion of "local moral worlds" I analyze how women understand maternal health, make sense of and use biomedical maternal healthcare services. In addition, I draw on the notions of authoritative knowledge by Brigitte Jordan, and "everyday forms of violence" by James Scott to investigate women's reactions to the efforts to subject them to use biomedical maternal healthcare services. Finally, I use the notion of "therapy management group" by John Janzen in order to make sense of the people involved in decision making about maternity care and the use of biomedical maternal healthcare services. The findings of this study show that pregnant women and mothers used biomedical maternal healthcare services reflectively and pragmatically considering their world views, gender relations, local conceptions of maternal health risk and economic capacities. The presence of multiple systems of knowledge about maternal wellbeing and care gave room for women to navigate between different forms of maternity care other than biomedicine according to their particular needs and concerns. Experiences from using the services in terms of mistreatments, unsatisfactory quality of the services and limitations posed by local conditions in the provision of biomedical maternal healthcare services prompted women to redefine their engagements with the services in ways that limited the utilization of the same. Moreover, poverty intensified by drought limited the capacity of women and their families to buy medical supplies and seek for childbirth services in referral hospitals. In other instances, the effects of poverty became manifest in severed family relationships that weakened the socio-moral support women needed to use the available biomedical services. The study further shows that national guidelines for the maternal referral system which aim to enable women to access emergency obstetric care subjected healthcare providers to ethical and moral dilemmas. In referral hospitals, healthcare providers struggled with heavy workload and inadequate medical supplies that limited their ability to consistently provide good maternity care. Policy shifts away from the training of traditional birth attendants (TBAs), and the simultaneous introduction of community health workers (CHWs) who were expected to foster biomedical rationality beyond clinical settings by following up on women and encouraging them to use biomedical maternity services, affected women who still needed the services of TBAs. Community health workers themselves struggled to gain acceptance in women's lives. The study concludes that biomedical maternal healthcare services and interventions need to focus more on women's needs in particular contexts and that improving the quality of biomedical maternal healthcare services in both village dispensaries and referral hospitals is central to motivating women to use biomedical maternal healthcare services.
In den letzten Jahrzehnten hatten globale und nationale Bemühungen im Bereich von Gesundheit das Ziel, die Sterberate von Müttern in afrikanischen Ländern zu senken und den Zugang für Frauen zu biomedizinischen Gesundheitsdienstleistungen für Mütter zu erhöhen. Diese Initiativen ging Hand in Hand mit Maßnahmen, die Frauen dazu motivieren sollten, diese Dienstleistungen tatsächlich zu nutzen. Seit 2007 hat Tansania seine biomedizinischen Gesundheitsdienstleistungen für Mütter in ländlichen Gebieten signifikant ausgeweitet. Allerdings belegt die Statistik, dass die Nutzung derselben noch immer gering ist und sich die Müttersterblichkeit auf einem hohen Niveau hält. Diese Dissertation untersucht die Versorgung durch biomedizinische Gesundheitsdienstleistungen für Mütter im ländlichen Tansania und die Art und Weise, in der schwangere Frauen und Mütter diese Dienstleistungen im Kontext einer gestiegenen Verfügbarkeit und eines erleichterten physischen Zugangs verhandeln. Die Dissertation umfasst die Erfahrungen von Frauen, Gesundheitsdienstleister*innen, traditionellen Geburtsbegleiterinnen und „Community Health Workers“ und zeigt, dass die Erfahrungen von Frauen vielschichtige Verflechtungen von Agency und Struktur aufweisen und eine zu einfache Korrelation zwischen einer gestiegenen Verfügbarkeit und Nutzung der Dienstleistungen in Frage stellen. Diese Dissertation basiert auf einer zehnmonatigen ethnographischen Feldforschung, durchgeführt zwischen Februar 2015 und März 2016 in Lalta Ward in der Region Dodoma in Tansania. Untersucht wurde die Bereitstellung von Gesundheitsdienstleistungen für Mütter in zwei Dorf-Dispensaries und zwei Referenzkrankenhäusern. Des Weiteren habe ich Interviews mit Frauen und ihren Familien, Gesundheitsdienstleister*innen und Administrator*innen, Vertreter*innen von Nichtregierungsorganisationen sowie traditionellen Geburtsbegleiterinnen, „Community Health Workers“, den Leitungspersonen religiöser Organisationen und traditionellen Heiler*innen geführt. Um ein tieferes Verständnis der Erfahrungen von Frauen in Bezug auf ihre Mutterschaft zu erlangen, habe ich die Extended Case Method angewandt und 12 schwangere Frauen ausgewählt, die ich eng während ihrer Schwangerschaft, Geburt und der Zeit nach ihrer Geburt begleitet habe. Ebenso habe ich Fokusgruppeninterviews mit Männern, schwangeren Frauen und Müttern geführt, um deren Perspektiven mit den geschilderten Erfahrungen zu vergleichen und zu kontrastieren. Konzeptuell gründe ich meine Arbeit auf Foucaults Begriffe von „biopower“ und „governmentality“, mit deren Hilfe ich die nationalen und globalen Bemühungen, schwangere Frauen und Müttern der Nutzung biomedizinischer Gesundheitsdienstleistungen für Mütter zu unterwerfen, analysiere. Darüber hinaus greife ich auf den Begriff der „transnational gouvernmentality“ von James Ferguson und Akhil Gupta zurück, um die Beteiligung verschiedener globaler Akteur*innen in Bezug auf ihre Bemühungen, die Gesundheit und das Wohlbefunden von Müttern in Tansania zu verbessern, zu verstehen. Durch Arthur Kleinman und Joan Kleinmans Idee der „local moral worlds“ analysiere ich, wie Frauen Gesundheit für Mütter verstehen sowie wie sie biomedizinische Gesundheitsdienstleistungen für Mütter verhandeln und anwenden. Ebenso beziehe ich mich auf Brigitte Jordans Konzept von „authoritative knowledge“ und James Scotts Idee von „everyday forms of violence“, um die Reaktionen der Frauen auf die Bemühungen, sied en biomedizinischen Gesundheitsdienstleistungen für Mütter zu unterwerfen, zu untersuchen. Schließlich verwende ich das Konzept der „therapy management group“ nach John Janzen, um die Bedeutung von Personen, die in die Entscheidungsprozesse zur Mutterschaftsfürsorge und der Verwendung von biomedizinischen Gesundheitsdienstleistungen für Mütter involviert sind, zu erfassen.
Die Ergebnisse dieser Studie zeigen, dass schwangere Frauen und Mütter biomedizinische Gesundheitsdienstleistungen für Mütter in reflektierter und pragmatischer Art und Weise nutzen. Dabei verhandeln sie ihre eigenen Weltsichten, Gender-Beziehungen, lokale Konzeptionen von Gesundheitsrisiken für Mütter und ökonomische Möglichkeiten. Das Vorhandensein multipler Wissenssysteme in Bezug auf mütterliches Wohlbefinden und Fürsorge für Mütter bot einen Raum für Frauen, zwischen verschiedenen Formen der Fürsorge für Mütter jenseits von Biomedizin gemäß ihrer individuellen Bedürfnissen und Belange zu navigieren. Erfahrungen mit der Verwendung biomedizinischer Dienstleistungen in Hinblick auf Fehlbehandlung, die nichtzufriedenstellende Qualität der Dienstleistungen und Einschränkungen durch lokale Bedingungen für die Bereitstellung biomedizinischer Gesundheitsdienstleistungen für Mütter veranlassten Frauen dazu, ihr Verhältnis zu den Dienstleistungen neu auszuhandeln, was häufig die Nutzung derselben einschränkte. Darüber hinaus begrenzte die durch Dürreperioden verstärkte Armut die Möglichkeiten für Frauen und ihre Familien, medizinischen Sachbedarf zu kaufen und für die Geburtshilfe ein Referenzkrankenhaus aufzusuchen. In anderen Fällen manifestierten sich die Auswirkungen von Armut durch abgebrochene Familienbeziehungen, was die sozio-moralische Unterstützung, welche Frauen benötigten, um die verfügbaren biomedizinischen Dienstleistungen zu nutzen, schwächte.
Diese Studie zeigt, dass die nationalen Leitlinien für das Überweisungssystem für Mütter, welche darauf abzielen, Frauen den Zugang zur Notfall-Geburtshilfe zu garantieren, Gesundheitsdienstleister*innen vor ethische und moralische Dilemmata stellte. In Referenzkrankenhäusern haderten Gesundheitsdienstleister*innen mit einer großen Arbeitsbelastung und ungenügender materieller Ausstattung, was ihre Möglichkeiten, eine kontinuierliche gute Versorgung von Müttern zu bieten, einschränkte. Veränderte Politiken führten weg von einer Schulung traditioneller Geburtsbegleiterinnen hin zu einer gleichzeitigen Einführung von „Community Health Workers“, von denen erwartet wurde, eine biomedizinische Rationalität voranzutreiben, indem sie die Frauen über den Kontext der Klinik hinaus begleiteten und sie dazu animierten, biomedizinische Gesundheitsdienstleistungen für Mütter in Anspruch zu nehmen. Dies wirkte sich negative auf jene Frauen aus, die dennoch die Betretung traditioneller Geburtsbegleiterinnen benötigten. „Community Health Workers“ wiederum rangen darum, in den Leben der Frauen Akzeptanz zu finden. Die Studie schlussfolgert, dass biomedizinische Gesundheitsversorgung und -interventionen für Mütter in einem höheren Maße die Bedürfnisse von Frauen in spezifischen Kontexten in den Blick nehmen müssen und dass es zentral ist, die Qualität von biomedizinischer Gesundheitsversorgung für Mütter in Dorf-Dispensaries und Referenzkrankenhäusern zu verbessern, um Frauen dazu zu motivieren, biomedizinische Gesundheitsdienstleistungen für Mütter in Anspruch zu nehmen.
