1\. Chirurgische Therapie der aktiven infektiösen Rechtsherzendokarditis Die chirurgische Therapie der isolierten, aktiven infektiösen RHE und der RHE mit zusätzlicher Linksherzbeteiligung kann unter Berücksichtigung der im DHZB auf drei Prinzipien basierenden chirurgischen Strategie mit sehr guten frühen, mittel- und langfristigen Überlebensraten durchgeführt werden kann. Dabei zeigen RHE-Patienten mit einer zusätzlichen Linksherzbeteiligung ein signifikant schlechteres postoperatives Outcome. Sie weisen im Vergleich zu Patienten mit einer isolierten RHE nicht nur eine Endokarditis im fortgeschritteneren Stadium auf, sondern sind bei Aufnahme auch kritisch kränker: Sie müssen öfter als Notfälle operiert werden und haben eine signifikant höhere Prävalenz an präoperativ hämodynamischer Instabilität und hochdosierter Katecholamintherapie. Zusätzlich findet sich bei diesen Patienten intraoperativ häufiger eine Abszessbildung in Trikuspidal-, Aorten- und Mitralklappenposition. Unsere Ergebnisse legen nahe, dass das frühe Überleben verbessert werden kann, wenn RHE-Patienten vor Entwicklung einer Linksherzbeteiligung oder einer hämodynamischen Instabilität operiert werden können. Bei Patienten mit einer schweren, isolierten Trikuspidalklappenendokarditis und bei denen mit einer zusätzlichen Linksherzbeteiligung erzielen Rekonstruktionstechniken exzellente Ergebnisse in Bezug auf Überleben, frühe und langfristige Endokarditisrezidive und Klappendichtigkeit. Somit sollte die TKR prinzipiell immer als primäres chirurgisches Ziel bei RHE-Patienten in Betracht gezogen werden. Wir empfehlen, dass bei einer gut umschriebenen Endokarditisvegetation oder einem lokalisierten Endokarditisherd auf einem der Trikuspidalklappensegel bei sonst normaler Klappenanatomie eine Vegetektomie mit anschließender TKR durchgeführt wird, unabhängig davon, ob Patienten eine zusätzliche Linksherzbeteiligung aufweisen. Dabei ermöglicht unsere chirurgische Technik der posterioren Annuloplastie mit autologem oder homologem Perikard eine vollständige Infektsanierung ohne Implantation von Fremdmaterial und geht mit einer niedrigen Reinfektionsrate einher. Sie wurde in den neuesten ESC-Guidelines von 2009 als Empfehlung übernommen. Ein TKE sollte nur dann durchgeführt werden, wenn nach Debridement des gesamten infektiösen Gewebes das Restmaterial die Rekonstruktion einer kompetenten Trikuspidalklappe nicht mehr erlaubt. Es wird eine frühe chirurgische Therapie der Trikuspidalklappenendokarditis empfohlen, bevor sich eine extensive Klappenzerstörung, eine Ausdehnung der Infektion über die Klappensegel hinaus und eine zusätzliche Linksherzbeteiligung entwickeln kann. 2\. Aortenwurzelersatz mit kryopräservierten Homografts 2.1. Vergleich von NVE- und PVE-Patienten Die chirurgische Therapie der aktiven infektiösen Aortenwurzelendokarditis bei NVE- und PVE-Patienten kann in Anbetracht des präoperativen Schweregrades der Erkrankung mit zufriedenstellenden frühen und langfristigen Überlebensraten durchgeführt werden. Im Vergleich beider Patientengruppen gibt es ein signifikant besseres Überleben von NVE-Patienten, wobei der Unterschied im Überleben durch verschiedene Frühmortalitätsraten (≤ 30 Tage) dieser Hochrisikopatienten manifest wird. Im Vergleich zu NVE- sind PVE-Patienten signifikant älter, weisen eine Endokarditis in fortgeschrittenerem Stadium auf und sind präoperativ kritisch kränker. PVE- Patienten zeigen eine höhere Prävalenz an Niereninsuffizienz, Hautembolien und Staphylokokken-Infektionen. Bei ihnen findet sich intraoperativ häufiger eine perinannuläre Abszessbildung, die eine negative Korrelation zum Überleben aufweist. Zudem ist die abszessbedingte Aortenwurzelzerstörung bei PVE- Patienten schwerwiegender und führt zu einer höheren Rate an aortoventrikulären Dehiszenzen. In einer gesonderten Studie werden präoperativer Aufnahmestatus und Gründe für das frühe Versterben dieser Patienten näher untersucht werden müssen. Ziel muss es sein, Prädiktoren der Frühmortalität zu finden, deren Vermeidung eventuell zu einer Verbesserung der frühen Überlebensraten führen kann. 2.2. Chirurgische Strategie und Bedeutung der Homografts bei der Behandlung der aktiven infektiösen Aortenwurzelendokarditis Unserer Meinung nach sind Homografts die am besten geeigneten Prothesen zur Behandlung der aktiven infektiösen Aortenwurzelendokarditis mit assoziierter periannulärer Abszessbildung und aortoventrikulärer Dehiszenz bei NVE- und PVE- Patienten. Der Aortenwurzelersatz mit Homografts ermöglicht eine komplette Infekteradikation durch radikale Exzision des infizierten Aortenannulus bzw. der Aortenwurzel. Die folgende Rekonstruktion des LVOT wird dadurch begünstigt, dass der muskuläre Cuff und das anhängende anteriore Mitralklappensegel der Homografts sehr gute Naht- und Rekonstruktionsmöglichkeiten bieten. Zudem besitzen Homografts eine natürliche Biokompatibilität gegenüber Infektionen. Zu beachten ist, dass jüngeres Patientenalter bei der Homograft-Erstimplantation als wichtigster Prädiktor für die Entwicklung einer strukturellen Homograft- Degeneration gilt, deren Risiko sich im Langzeitverlauf erhöht. Eine Homograft-Reoperation nach Aortenwurzelersatz stellt dabei aufgrund ihrer Komplexität und der perioperativen Morbidität der Patienten eine große chirurgische Herausforderung dar. Wir empfehlen unsere chirurgische Strategie des radikalen Debridements von allem infiziertem Gewebe und der Vermeidung von künstlichem Fremdmaterial im infizierten Areal in Kombination mit der Verwendung von Homografts, weil sich dieses Vorgehen in einer niedrigen Endokarditisrezidivrate im Früh- und Langzeitverlauf widerspiegelt und zu signifikant höheren Überlebensraten als in vergleichbaren Studienpopulationen mit xenoprothetischen Klappenersätzen führt. Die genaue Analyse von Studien, die die Überlegenheit der Homografts bei der Behandlung der AIE in Frage stellen, zeigt, dass die meisten Untersuchungen aufgrund ihrer kleinen und heterogenen Patientenpopulation, der geringen Inzidenz an Abszessbildung und des kleinen Follow-up in ihrer Aussagekraft stark limitiert sind und unserer Meinung nach dadurch die jeweiligen Studienschlussfolgerungen und chirurgische Empfehlungen sehr kritisch anzusehen sind. Mehr als 47 Jahre nach seiner klinischen Einführung stellt der Homograft in unserer Klinik immer noch das Klappensubstitut der ersten Wahl für diese Hochrisikopatienten dar. 3\. Stellenwert der Shelhigh®-Bioprothesen in der Behandlung der AIE Shelhigh®-Bioprothesen können bei NVE- und PVE-Patienten mit sehr guten frühen und mittelfristigen klinischen Ergebnissen eingesetzt werden. Die niedrige Reinfektionsrate und Freiheit von Reoperation aufgrund von Reinfektion und klappenbedingtem Versagen sowie die gute postoperative Hämodynamik sind mit den im DHZB erzielten frühen Ergebnissen nach Homograft-Implantation vergleichbar. Wir empfehlen Shelhigh®-Bioprothesen deswegen zur Implantation bei AIE-Patienten, da sie komplett aus biologischem Material bestehen und wie Homografts kein künstliches Fremdmaterial auf der Oberfläche besitzen, das potentiell infiziert werden könnte. Sie entsprechen damit absolut unserer chirurgischen Strategie der Minimierung von künstlichem Fremdmaterial im infizierten Areal. Zudem zeichnen sie sich durch ein problemloses intraoperatives Handling, einer einfachen Implantationstechnik und einer ständig möglichen Verfügbarkeit aus. Diese ersten vielversprechenden Ergebnisse über einen Zeitraum von 7 Jahren müssen jedoch im Langzeitverlauf validiert werden. Dazu wird eine neue Studie mit einer höheren Patientenanzahl und einem größeren Follow-up nötig sein. 4\. Zeitpunkt der Operation Das Überleben korreliert hochsignifikant mit der Operationsdringlichkeit. AIE- Patienten, die wegen einer hämodynamischen Instabilität oder septischen Schocksituation als Notfall operiert werden müssen, haben im Vergleich zu denen, die dringlich operiert werden können, ein signifikant schlechteres Outcome. Die Gesamtbetrachtung unserer Analyse der verschiedenen Einflussfaktoren zum Überleben nach chirurgischer Therapie der AIE zeigt, dass das frühe Überleben deutlich verbessert würde, wenn Patienten vor Auftreten von endokarditisbedingten Komplikationen zur Operation gelangten. Bei Patienten, bei denen es zu einer lokalen und systemischen Ausbreitung der Infektion gekommen ist, wie z.B. bei Doppelklappenendokarditis oder Abszessbildung, findet sich ein signifikant schlechteres Überleben. Trotz erfolgreicher Operation verbleiben früh verstorbene Patienten weiterhin in einer septischen Kreislaufsituation und versterben dann überwiegend am septischen MOF. Wir empfehlen daher eine frühe chirurgische Therapie von AIE- Patienten vor Manifestation eines kardiopulmonalen Versagens, eines septischen Schocks, einer Abszessbildung oder Ausdehnung der Infektion auf mehrere Klappen. Eine auf die späte Einweisung der Patienten zurückzuführende Verzögerung der chirurgischen Therapie führt dabei immer zu schlechteren Ergebnissen. 5\. Chirurgische Therapie der aktiven infektiösen Mitralklappenendokarditis 5.1. Outcome von MKE-Patienten MKE-Patienten haben im Vergleich zu MKR-Patienten ein hochsignifikant schlechteres Outcome in Bezug auf Früh- und Spätmortalität. Verglichen mit MKR-Patienten zeigen MKE- Patienten eine Endokarditis im fortgeschritteneren Stadium und sind bei Aufnahme kritisch kränker: Sie haben eine signifikant höhere Prävalenz an fortgeschrittener kardialer Dekompensation, hochdosierten Katecholaminen, Lungenödem und künstlicher Beatmung und müssen häufiger als Notfälle operiert werden. Paravalvuläre Abszessbildung und PVE gehen bei MKE-Patienten zudem mit einem signifikant schlechteren Verlauf einher. Als unabhängige Risikofaktoren der Frühmortalität mit den höchsten OR werden präoperative Notwendigkeit der künstlichen Beatmung, Mitralklappenabszess und PVE definiert. Die Gesamtbetrachtung dieser Ergebnisse zeigt unserer Meinung nach eindeutig, dass das frühe Überleben von Patienten mit einer aktiven infektiösen Mitralklappenendokarditis verbessert werden kann, wenn sie rechtzeitig zur Operation gelangen und vor Entwicklung von durch endokarditisbedingten Komplikationen wie z. B. kardiales oder pulmonales Versagen, septischer Schock oder Abszessbildung operiert werden können. Es wird daher eine frühe chirurgische Therapie der Mitralklappenendokarditis empfohlen, bevor sich eine extensive Klappenzerstörung und eine Ausdehnung der Infektion über die Klappensegel hinaus entwickeln kann. 5.2. Outcome von MKR-Patienten Die MKR bei Patienten mit einer aktiven infektiösen Mitralklappenendokarditis geht, verglichen mit dem MKE, mit einem signifikant besseren Früh- und Langzeitüberleben einher. Sie zeigt eine niedrige Operationsmortalität und bietet nicht nur ein gutes Früh- und Langzeitüberleben, sondern zeigt auch gute Ergebnisse bezüglich der Freiheit von Reoperation aufgrund von Reinfektion oder klappenbedingtem Versagen. Wenn das gesamte infizierte Gewebe reseziert werden kann und das verbleibende Material die Rekonstruktion einer kompetenten Mitralklappe erlaubt, sollte, in Anlehnung an die allgemeinen Empfehlungen für Mitralklappenchirurgie, auch bei Patienten mit einer aktiven infektiösen Mitralklappenendokarditis primär immer eine MKR versucht und ein MKE nur dann durchgeführt werden, wenn eine Rekonstruktion nicht möglich ist. 6\. Prädiktoren der Frühmortalität (≤ 30 Tage) Der präoperative Aufnahmestatus ist prädiktiv für das Outcome der Patienten in der frühen postoperativen Phase (≤ 30 Tage). Die Uni- und Multivariatanalysen aller unserer durchgeführten Studien zeigen die höchsten OR vor allem für diejenigen Variablen, die den präoperativen Aufnahmestatus der Patienten beschreiben. Präoperative Entwicklung eines septischen Schocks, präoperative Notwendigkeit einer Beatmung und hochdosierte Katecholamintherapie als Folge kardiopulmonaler Dekompensation sowie Notfalloperationen. Obwohl die herzchirurgische Therapie nur bei ca. einem Drittel der behandelten Patienten nötig ist, zeigen unsere Analysen, dass oben genannten Variablen verändert werden müssen, um demzufolge die Frühmortalität reduzieren zu können. Dies bedeutet zum einen, dass Kollegen, die diese Hochrisikopatienten behandeln, so früh wie möglich endokarditisspezifische, klinische Begleiterscheinungen sowie beginnende Komplikationen der NVE und PVE erkennen müssen, um eine Verzögerung der chirurgischen Therapie zu vermeiden, die mit einer signifikanten Zunahme der Morbidität und Operationsmortalität einhergeht. Zum anderen müssen Patienten, entgegen der angewandten Praxis, vor Entwicklung von endokarditisbedingten Komplikationen zur Operation überwiesen und dann schnellstmöglich operiert werden. Dazu müssen Patienten nicht nur frühzeitig einer herzchirurgischen Einheit vorgestellt werden, sondern zusätzlich ist auch ein enges interdisziplinäres Zusammenarbeiten verschiedener Spezialisten wie Internisten, Kardiologen, Mikrobiologen, Intensivmediziner und Herzchirurgen nötig, um eine individuelle, für den einzelnen Endokarditispatienten maßgeschneiderte Therapiestrategie entwickeln zu können.
Homograft aortic root replacement (ARR) in active infective endocarditis (AIE) with periannular abscess formation shows satisfactory early and long-term results with significantly better survival in native than in prosthetic endocarditis. It enables complete eradication of the infection by radical excision, replacement of all infected tissue of the aortic annulus and aortic root and reconstruction of the LVOT, especially in severe destructive endocarditis with aorto-ventricular dehiscence. Homograft ARR is associated with a low endocarditis recurrence rate. The risk of SVD increases over time, especially in young patients, and reoperation remains a challenge. Even more than 45 years after its clinical introduction homograft ARR remains the preferred valve substitute in AIE with periannular abscess formation in our institution. Further results of this study are: Surgery for rights-sided endocarditis, mitral valve endocarditis, predictors of early mortality, evaluation of a new bioprosthesis and time of operation in patients with active infective endocarditis.
