dc.description.abstract
1\. Chirurgische Therapie der aktiven infektiösen Rechtsherzendokarditis Die
chirurgische Therapie der isolierten, aktiven infektiösen RHE und der RHE mit
zusätzlicher Linksherzbeteiligung kann unter Berücksichtigung der im DHZB auf
drei Prinzipien basierenden chirurgischen Strategie mit sehr guten frühen,
mittel- und langfristigen Überlebensraten durchgeführt werden kann. Dabei
zeigen RHE-Patienten mit einer zusätzlichen Linksherzbeteiligung ein
signifikant schlechteres postoperatives Outcome. Sie weisen im Vergleich zu
Patienten mit einer isolierten RHE nicht nur eine Endokarditis im
fortgeschritteneren Stadium auf, sondern sind bei Aufnahme auch kritisch
kränker: Sie müssen öfter als Notfälle operiert werden und haben eine
signifikant höhere Prävalenz an präoperativ hämodynamischer Instabilität und
hochdosierter Katecholamintherapie. Zusätzlich findet sich bei diesen
Patienten intraoperativ häufiger eine Abszessbildung in Trikuspidal-, Aorten-
und Mitralklappenposition. Unsere Ergebnisse legen nahe, dass das frühe
Überleben verbessert werden kann, wenn RHE-Patienten vor Entwicklung einer
Linksherzbeteiligung oder einer hämodynamischen Instabilität operiert werden
können. Bei Patienten mit einer schweren, isolierten
Trikuspidalklappenendokarditis und bei denen mit einer zusätzlichen
Linksherzbeteiligung erzielen Rekonstruktionstechniken exzellente Ergebnisse
in Bezug auf Überleben, frühe und langfristige Endokarditisrezidive und
Klappendichtigkeit. Somit sollte die TKR prinzipiell immer als primäres
chirurgisches Ziel bei RHE-Patienten in Betracht gezogen werden. Wir
empfehlen, dass bei einer gut umschriebenen Endokarditisvegetation oder einem
lokalisierten Endokarditisherd auf einem der Trikuspidalklappensegel bei sonst
normaler Klappenanatomie eine Vegetektomie mit anschließender TKR durchgeführt
wird, unabhängig davon, ob Patienten eine zusätzliche Linksherzbeteiligung
aufweisen. Dabei ermöglicht unsere chirurgische Technik der posterioren
Annuloplastie mit autologem oder homologem Perikard eine vollständige
Infektsanierung ohne Implantation von Fremdmaterial und geht mit einer
niedrigen Reinfektionsrate einher. Sie wurde in den neuesten ESC-Guidelines
von 2009 als Empfehlung übernommen. Ein TKE sollte nur dann durchgeführt
werden, wenn nach Debridement des gesamten infektiösen Gewebes das
Restmaterial die Rekonstruktion einer kompetenten Trikuspidalklappe nicht mehr
erlaubt. Es wird eine frühe chirurgische Therapie der
Trikuspidalklappenendokarditis empfohlen, bevor sich eine extensive
Klappenzerstörung, eine Ausdehnung der Infektion über die Klappensegel hinaus
und eine zusätzliche Linksherzbeteiligung entwickeln kann. 2\.
Aortenwurzelersatz mit kryopräservierten Homografts 2.1. Vergleich von NVE-
und PVE-Patienten Die chirurgische Therapie der aktiven infektiösen
Aortenwurzelendokarditis bei NVE- und PVE-Patienten kann in Anbetracht des
präoperativen Schweregrades der Erkrankung mit zufriedenstellenden frühen und
langfristigen Überlebensraten durchgeführt werden. Im Vergleich beider
Patientengruppen gibt es ein signifikant besseres Überleben von NVE-Patienten,
wobei der Unterschied im Überleben durch verschiedene Frühmortalitätsraten (≤
30 Tage) dieser Hochrisikopatienten manifest wird. Im Vergleich zu NVE- sind
PVE-Patienten signifikant älter, weisen eine Endokarditis in
fortgeschrittenerem Stadium auf und sind präoperativ kritisch kränker. PVE-
Patienten zeigen eine höhere Prävalenz an Niereninsuffizienz, Hautembolien und
Staphylokokken-Infektionen. Bei ihnen findet sich intraoperativ häufiger eine
perinannuläre Abszessbildung, die eine negative Korrelation zum Überleben
aufweist. Zudem ist die abszessbedingte Aortenwurzelzerstörung bei PVE-
Patienten schwerwiegender und führt zu einer höheren Rate an
aortoventrikulären Dehiszenzen. In einer gesonderten Studie werden
präoperativer Aufnahmestatus und Gründe für das frühe Versterben dieser
Patienten näher untersucht werden müssen. Ziel muss es sein, Prädiktoren der
Frühmortalität zu finden, deren Vermeidung eventuell zu einer Verbesserung der
frühen Überlebensraten führen kann. 2.2. Chirurgische Strategie und Bedeutung
der Homografts bei der Behandlung der aktiven infektiösen
Aortenwurzelendokarditis Unserer Meinung nach sind Homografts die am besten
geeigneten Prothesen zur Behandlung der aktiven infektiösen
Aortenwurzelendokarditis mit assoziierter periannulärer Abszessbildung und
aortoventrikulärer Dehiszenz bei NVE- und PVE- Patienten. Der
Aortenwurzelersatz mit Homografts ermöglicht eine komplette Infekteradikation
durch radikale Exzision des infizierten Aortenannulus bzw. der Aortenwurzel.
Die folgende Rekonstruktion des LVOT wird dadurch begünstigt, dass der
muskuläre Cuff und das anhängende anteriore Mitralklappensegel der Homografts
sehr gute Naht- und Rekonstruktionsmöglichkeiten bieten. Zudem besitzen
Homografts eine natürliche Biokompatibilität gegenüber Infektionen. Zu
beachten ist, dass jüngeres Patientenalter bei der Homograft-Erstimplantation
als wichtigster Prädiktor für die Entwicklung einer strukturellen Homograft-
Degeneration gilt, deren Risiko sich im Langzeitverlauf erhöht. Eine
Homograft-Reoperation nach Aortenwurzelersatz stellt dabei aufgrund ihrer
Komplexität und der perioperativen Morbidität der Patienten eine große
chirurgische Herausforderung dar. Wir empfehlen unsere chirurgische Strategie
des radikalen Debridements von allem infiziertem Gewebe und der Vermeidung von
künstlichem Fremdmaterial im infizierten Areal in Kombination mit der
Verwendung von Homografts, weil sich dieses Vorgehen in einer niedrigen
Endokarditisrezidivrate im Früh- und Langzeitverlauf widerspiegelt und zu
signifikant höheren Überlebensraten als in vergleichbaren Studienpopulationen
mit xenoprothetischen Klappenersätzen führt. Die genaue Analyse von Studien,
die die Überlegenheit der Homografts bei der Behandlung der AIE in Frage
stellen, zeigt, dass die meisten Untersuchungen aufgrund ihrer kleinen und
heterogenen Patientenpopulation, der geringen Inzidenz an Abszessbildung und
des kleinen Follow-up in ihrer Aussagekraft stark limitiert sind und unserer
Meinung nach dadurch die jeweiligen Studienschlussfolgerungen und chirurgische
Empfehlungen sehr kritisch anzusehen sind. Mehr als 47 Jahre nach seiner
klinischen Einführung stellt der Homograft in unserer Klinik immer noch das
Klappensubstitut der ersten Wahl für diese Hochrisikopatienten dar. 3\.
Stellenwert der Shelhigh®-Bioprothesen in der Behandlung der AIE
Shelhigh®-Bioprothesen können bei NVE- und PVE-Patienten mit sehr guten frühen
und mittelfristigen klinischen Ergebnissen eingesetzt werden. Die niedrige
Reinfektionsrate und Freiheit von Reoperation aufgrund von Reinfektion und
klappenbedingtem Versagen sowie die gute postoperative Hämodynamik sind mit
den im DHZB erzielten frühen Ergebnissen nach Homograft-Implantation
vergleichbar. Wir empfehlen Shelhigh®-Bioprothesen deswegen zur Implantation
bei AIE-Patienten, da sie komplett aus biologischem Material bestehen und wie
Homografts kein künstliches Fremdmaterial auf der Oberfläche besitzen, das
potentiell infiziert werden könnte. Sie entsprechen damit absolut unserer
chirurgischen Strategie der Minimierung von künstlichem Fremdmaterial im
infizierten Areal. Zudem zeichnen sie sich durch ein problemloses
intraoperatives Handling, einer einfachen Implantationstechnik und einer
ständig möglichen Verfügbarkeit aus. Diese ersten vielversprechenden
Ergebnisse über einen Zeitraum von 7 Jahren müssen jedoch im Langzeitverlauf
validiert werden. Dazu wird eine neue Studie mit einer höheren Patientenanzahl
und einem größeren Follow-up nötig sein. 4\. Zeitpunkt der Operation Das
Überleben korreliert hochsignifikant mit der Operationsdringlichkeit. AIE-
Patienten, die wegen einer hämodynamischen Instabilität oder septischen
Schocksituation als Notfall operiert werden müssen, haben im Vergleich zu
denen, die dringlich operiert werden können, ein signifikant schlechteres
Outcome. Die Gesamtbetrachtung unserer Analyse der verschiedenen
Einflussfaktoren zum Überleben nach chirurgischer Therapie der AIE zeigt, dass
das frühe Überleben deutlich verbessert würde, wenn Patienten vor Auftreten
von endokarditisbedingten Komplikationen zur Operation gelangten. Bei
Patienten, bei denen es zu einer lokalen und systemischen Ausbreitung der
Infektion gekommen ist, wie z.B. bei Doppelklappenendokarditis oder
Abszessbildung, findet sich ein signifikant schlechteres Überleben. Trotz
erfolgreicher Operation verbleiben früh verstorbene Patienten weiterhin in
einer septischen Kreislaufsituation und versterben dann überwiegend am
septischen MOF. Wir empfehlen daher eine frühe chirurgische Therapie von AIE-
Patienten vor Manifestation eines kardiopulmonalen Versagens, eines septischen
Schocks, einer Abszessbildung oder Ausdehnung der Infektion auf mehrere
Klappen. Eine auf die späte Einweisung der Patienten zurückzuführende
Verzögerung der chirurgischen Therapie führt dabei immer zu schlechteren
Ergebnissen. 5\. Chirurgische Therapie der aktiven infektiösen
Mitralklappenendokarditis 5.1. Outcome von MKE-Patienten MKE-Patienten haben
im Vergleich zu MKR-Patienten ein hochsignifikant schlechteres Outcome in
Bezug auf Früh- und Spätmortalität. Verglichen mit MKR-Patienten zeigen MKE-
Patienten eine Endokarditis im fortgeschritteneren Stadium und sind bei
Aufnahme kritisch kränker: Sie haben eine signifikant höhere Prävalenz an
fortgeschrittener kardialer Dekompensation, hochdosierten Katecholaminen,
Lungenödem und künstlicher Beatmung und müssen häufiger als Notfälle operiert
werden. Paravalvuläre Abszessbildung und PVE gehen bei MKE-Patienten zudem mit
einem signifikant schlechteren Verlauf einher. Als unabhängige Risikofaktoren
der Frühmortalität mit den höchsten OR werden präoperative Notwendigkeit der
künstlichen Beatmung, Mitralklappenabszess und PVE definiert. Die
Gesamtbetrachtung dieser Ergebnisse zeigt unserer Meinung nach eindeutig, dass
das frühe Überleben von Patienten mit einer aktiven infektiösen
Mitralklappenendokarditis verbessert werden kann, wenn sie rechtzeitig zur
Operation gelangen und vor Entwicklung von durch endokarditisbedingten
Komplikationen wie z. B. kardiales oder pulmonales Versagen, septischer Schock
oder Abszessbildung operiert werden können. Es wird daher eine frühe
chirurgische Therapie der Mitralklappenendokarditis empfohlen, bevor sich eine
extensive Klappenzerstörung und eine Ausdehnung der Infektion über die
Klappensegel hinaus entwickeln kann. 5.2. Outcome von MKR-Patienten Die MKR
bei Patienten mit einer aktiven infektiösen Mitralklappenendokarditis geht,
verglichen mit dem MKE, mit einem signifikant besseren Früh- und
Langzeitüberleben einher. Sie zeigt eine niedrige Operationsmortalität und
bietet nicht nur ein gutes Früh- und Langzeitüberleben, sondern zeigt auch
gute Ergebnisse bezüglich der Freiheit von Reoperation aufgrund von
Reinfektion oder klappenbedingtem Versagen. Wenn das gesamte infizierte Gewebe
reseziert werden kann und das verbleibende Material die Rekonstruktion einer
kompetenten Mitralklappe erlaubt, sollte, in Anlehnung an die allgemeinen
Empfehlungen für Mitralklappenchirurgie, auch bei Patienten mit einer aktiven
infektiösen Mitralklappenendokarditis primär immer eine MKR versucht und ein
MKE nur dann durchgeführt werden, wenn eine Rekonstruktion nicht möglich ist.
6\. Prädiktoren der Frühmortalität (≤ 30 Tage) Der präoperative Aufnahmestatus
ist prädiktiv für das Outcome der Patienten in der frühen postoperativen Phase
(≤ 30 Tage). Die Uni- und Multivariatanalysen aller unserer durchgeführten
Studien zeigen die höchsten OR vor allem für diejenigen Variablen, die den
präoperativen Aufnahmestatus der Patienten beschreiben. Präoperative
Entwicklung eines septischen Schocks, präoperative Notwendigkeit einer
Beatmung und hochdosierte Katecholamintherapie als Folge kardiopulmonaler
Dekompensation sowie Notfalloperationen. Obwohl die herzchirurgische Therapie
nur bei ca. einem Drittel der behandelten Patienten nötig ist, zeigen unsere
Analysen, dass oben genannten Variablen verändert werden müssen, um demzufolge
die Frühmortalität reduzieren zu können. Dies bedeutet zum einen, dass
Kollegen, die diese Hochrisikopatienten behandeln, so früh wie möglich
endokarditisspezifische, klinische Begleiterscheinungen sowie beginnende
Komplikationen der NVE und PVE erkennen müssen, um eine Verzögerung der
chirurgischen Therapie zu vermeiden, die mit einer signifikanten Zunahme der
Morbidität und Operationsmortalität einhergeht. Zum anderen müssen Patienten,
entgegen der angewandten Praxis, vor Entwicklung von endokarditisbedingten
Komplikationen zur Operation überwiesen und dann schnellstmöglich operiert
werden. Dazu müssen Patienten nicht nur frühzeitig einer herzchirurgischen
Einheit vorgestellt werden, sondern zusätzlich ist auch ein enges
interdisziplinäres Zusammenarbeiten verschiedener Spezialisten wie
Internisten, Kardiologen, Mikrobiologen, Intensivmediziner und Herzchirurgen
nötig, um eine individuelle, für den einzelnen Endokarditispatienten
maßgeschneiderte Therapiestrategie entwickeln zu können.
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dc.description.abstract
Homograft aortic root replacement (ARR) in active infective endocarditis (AIE)
with periannular abscess formation shows satisfactory early and long-term
results with significantly better survival in native than in prosthetic
endocarditis. It enables complete eradication of the infection by radical
excision, replacement of all infected tissue of the aortic annulus and aortic
root and reconstruction of the LVOT, especially in severe destructive
endocarditis with aorto-ventricular dehiscence. Homograft ARR is associated
with a low endocarditis recurrence rate. The risk of SVD increases over time,
especially in young patients, and reoperation remains a challenge. Even more
than 45 years after its clinical introduction homograft ARR remains the
preferred valve substitute in AIE with periannular abscess formation in our
institution. Further results of this study are: Surgery for rights-sided
endocarditis, mitral valve endocarditis, predictors of early mortality,
evaluation of a new bioprosthesis and time of operation in patients with
active infective endocarditis.
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