Die bakterielle Endokarditis ist immer noch eine Erkrankung mit einer hohen diagnostischen Latenz, was die zum Teil erhebliche Mortalität erklärt, welche mit bis zu 25% angegeben wird und sich in den letzten Jahrzehnten kaum verbessert hat. In der vorliegenden Arbeit werden 89 Fälle der infektiösen Endokarditis verglichen, welche in der Zeit zwischen 01/ 2005 bis 11/2008 im Klinikum Charité, Campus Virchow behandelt wurden. Die Diagnose wurde nach echokardiografischen und/ oder mikrobiologischen Kriterien gestellt anhand der modifizierten Duke-Kriterien nach Li. Untersucht wurden die prädisponierenden Faktoren der Endokarditis. Insbesondere wurden die Zeiten bis zur Diagnose und bis zur Therapie (Antibiose und/ oder Operation) dokumentiert und untersucht. Zudem wurde bei der medikamentösen Therapie festgehalten, ob eine leitliniengerechte Therapie nach alter und neuer Leitlinie vorlag. Die 89 Patienten wurden in vier Altersgruppen unterteilt, die jeweils 10 Lebensjahre umfassten. Das mittlere Alter lag bei 58,4 (SD 14,4) Jahren. 73% (N=65) der Patienten waren Männer. Frauen schnitten tendenziell etwas schlechter ab. Eine signifikante Abhängigkeit der Mortalität zeigte sich bei Kreatinin und Clearance. Ebenso war das Outcome von den üblichen Sepsisparametern wie Thrombozyten und INR abhängig. Keine Abhängigkeit konnte vom CRP gezeigt werden, jedoch war der neuere Parameter Procalcitonin signifikant in Bezug auf die Mortalität. In der vorliegenden Studie bestätigte sich der Wechsel des Keimspektrums hin zu Staphylokokken in den letzten Jahren . Eine Abhängigkeit vom vorliegenden Keim konnte nicht nachgewiesen werden. Die Aortenklappe war am häufigsten von einer Endokarditis betroffen. Die Mitralklappe war die am zweithäufigsten betroffene Klappe und zeigte einen tendenziell etwas milderen Verlauf. Eine Abhängigkeit zu einem schlechteren Outcome zeigte auch das Vorliegen von Klappenvitien bereits vor Auftreten der aktuellen Erkrankung und das Vorliegen von größeren Vegetationen, die insgesamt auch häufiger zu Embolisationen führten. Es zeigte sich, dass die Gruppe der älteren Patienten (Altersgruppe 60-69) im Mittel 1-2 Tage später als die anderen Altersgruppen einer zielführenden Diagnostik im Sinne es TEE zugeführt wurde, und die letzte Altersgruppe (>69 Jahre) im Mittel etwas später einer antibiotischen Therapie zugeführt wurde. Ob die Altersabhängigkeit dieser diagnostischen und therapeutischen Latenz statistische Signifikanz erreicht, müssen größere Untersuchungen zeigen. Möglicherweise kann durch diese Verzögerungen, das schlechtere Outcome der älteren Patienten, was in zahlreichen Studien belegt ist, erklärt werden. Bei Vorliegen eines biologischen Klappenersatzes erfolgte die initiale Diagnostik mittels TEE bereits nach 0,8 Tagen. Demgegenüber wurden Patienten mit mechanischem Klappenersatz erst nach 2,10 (SD ± 2,47) Tagen untersucht, was im Vergleich zu denen mit Nativklappen nur unwesentlich kürzer ist und somit verbesserungswürdig erscheint. Im Gesamtkollektiv beträgt die Zeit bis zur Antibiose nur 0,9 (SD ± 1,72) Tage, aber auch hier werden die Patienten mit Klappenersatz mit 2,3 (SD ±2,75) Tagen deutlich später therapiert. Auf die Zeit bis zur OP, die im Mittel bei 22,2 (SD ± 29,2) Tagen lag, zeigte lediglich die Schwere der vorliegenden Aorteninsuffizienz einen tendenziellen Einfluss. Die Therapie erfolgte insgesamt am ehesten konservativ. Fast 70% der Patienten wurden nach neuer Leitlinie therapiert (dies wurde retrospektiv erfasst, da diese während des Entstehens der Studie noch nicht etabliert war) und mehr als 70% wurden nach der alten Leitlinie therapiert. Das Abweichen von den Leitlinien muss am ehesten mit Begleiterkrankungen oder anderen bzw. initial unklaren Infektfoci erklärt werden. Bezüglich der Antibiotikaregime zeigt sich ein besseres Outcome bei einer Behandlung mit einem Regime, welches Gentamycin enthält. Schlussfolgerungen für die Klinik Obwohl insgesamt eine schnelle und zielführende Diagnostik und Therapie durchgeführt wurde, sollten zur weiteren Verbesserung der Vorgehensweise in unserer Klinik folgende Punkte beachtet werden: Die häufigere Entnahme von Blutkulturen zur Reduktion der keimnegativen Endokarditiden ist wichtig. Gerade in einer größeren Klinik, in der Patienten häufig schon vorbehandelt aufgenommen werden, erscheint eine gezieltere antibiotische Therapie nur durch eine vermehrte mikrobiologische Diagnostik verbesserbar. Auch wenn die Zeit bis zum TEE, insbesondere bei hausinterner Diagnostik und bei Vorliegen von biologischen Kunstklappen mit ≤ 1 Tag nicht weiter optimierbar ist, sollte besonderes Augenmerk auf die Patienten mit mechanischem Klappenersatz gelegt werden, um diese schneller dem TEE und der antibiotischen Therapie zuzuführen. Die 70% leitliniengerechter Antibiotikaregime erscheinen angesichts des häufigen Vorliegens von Begleiterkrankungen oder verschiedenen Infektfoci akzeptabel. Jedoch fehlt oft eine gezielte Dokumentation, die ein Nachvollziehen der Diagnosen, welche behandelt werden, möglich macht. Bezüglich der Antibiotika muss auch ein früheres Wechseln bei Versagen der Therapie überlegt werden. Die Gründe für einen Therapiewechsel sollten ebenfalls besser dokumentiert werden. Insgesamt erscheint der Zeitverlauf bezüglich der Diagnostik und Therapie bei der Endokarditis trotz aller Fortschritte immer noch optimierbar und wie so oft gilt es wahrscheinlich vor allem an die Endokarditis zu denken.
Background Despite improved diagnostic capabilities infective endocarditis (IE) remains a disease with a high mortality rate. In this study we evaluated the prognostic significance of clinical characteristics and co-morbidities in a small, retrospective cohort of patients with IE with special interest in the impact of time-factors such as ‘time needed to perform TEE’, ‘time until adequate treatment is started’ and ‘guideline conformity of treatment’ on the outcome of endocarditis. Methods and Results We identified eighty-nine patients with definite IE by modified Duke criteria and echocardiography. Moreover we included high-risk patients with possible IE for example patients with prosthetic valve when treated as IE. We assessed co-morbidity, causative organism, therapy (medically vs. surgically), echocardiographic criteria (size of vegetation, PAP) and time to transesophageal echocardiography and start of antibiotic treatment. Special interest lied on the aspect if the treatment was sufficient according to the guideline for endocarditis. 28 days-mortality rate was 21,7% in the cohort. Time to TEE was shortest for patient with biological prosthetic valves (0,8 days). Those with mechanical prosthetic valves were examined averagely after 2,1 (SD ± 2,47)days which is nearly the same time that is needed for those with native valves. Antibiotic treatment is started after 0,9 (SD ± 1,72) days. Again those with prosthetic valves were disadvantaged and not treated until day 2,3 (SD ± 2,75). 62,9% were treated medically. 69,6 % were treated according to the new guideline vs. 73,4 according to the old regime. The accordance to the guideline showed no influence on the mortality. Conclusions Although time to TEE and to antibiotic treatment is short, there seem to be possibilities of improvement especially for those patients with mechanical prosthetic valves.
