Die aneurysmatische Subarachnoidalblutung (SAB) ist mit einer Vielzahl von sekundären Komplikationen behaftet und folglich eine Erkrankung mit ungünstiger Prognose. Neben den Vasospasmus-assoziierten Defiziten gilt ein therapierefraktärer Anstieg des intrakraniellen Druckes (intracranial pressure, ICP) ≥ 20 mmHg als ernstzunehmende Komplikation. Im Gegensatz zu dem chirurgisch mittels Liquordrainage leicht therapierbaren Hydrocephalus als Ursache einer intrakraniellen Hypertension (ICP ≥ 20 mmHg) sind Vasospasmus- assoziierte zerebrale Infarkte mit Begleitödem mit einer hohen Morbidität und Mortalität verbunden. Diese Infarkte manifestieren sich häufig klinisch als verzögertes neurologisches Defizit (delayed ischemic neurological deficit, DIND). Patienten mit bereits akuten fokalen neurologischen Defiziten bei Aufnahme (acute focal neurological deficit, AFND) haben ebenfalls ein hohes Risiko für das Auftreten zerebraler Infarkte. Das Auftreten eines DIND bzw. AFND ist mit charakteristischen Veränderungen des Hirnstoffwechsels assoziiert. Die Auswirkungen einer intrakraniellen Hypertension auf den Hirnstoffwechsel sind hingegen bei SAB-Patienten unbekannt. In der vorliegenden Arbeit wurden mit der Methode der zerebralen Mikrodialyse, einem mittlerweile weltweit etablierten, bettseitigen Neuromonitoring-Verfahren zur Überwachung des Hirnstoffwechsels, der zeitliche Verlauf sowie Veränderungen des zerebralen Metabolismus in Bezug auf eine intrakranielle Hypertension bei SAB-Patienten analysiert. Zusätzlich untersuchten wir die Auswirkungen von ICP-Anstiegen auf das klinisch-neurologische Endergebnis (Outcome) der SAB- Patienten. Prinzipiell gilt ein ICP ≥ 20 mmHg als starker Prädiktor für Mortalität und ist mit einem ungünstigen Outcome bei SAB-Patienten assoziiert. Patienten mit intrakranieller Hypertension wiesen im Vergleich zu Patienten mit normalen ICP-Werten stets pathologische Werte des zerebralen Stoffwechsels auf. Im Einzelnen reflektiert ein Lactat/Pyruvat-Quotient (L/P-Quotient) > 25 eine anaerobe Stoffwechsellage, während Glycerolkonzentrationen > 80 µmol/l als Zeichen eines vermehrten Zelluntergangs gelten. Glutamatwerte > 10 µmol/l können einerseits Ausdruck einer Ischämie sein, andererseits durch ihre exzitotoxische Wirkung einen primär schädigenden Einfluss auf das Hirngewebe haben. In der vorliegenden Arbeit zeigten sich an den Tagen 5 bis 7 nach SAB Anstiege der Glycerol- und Glutamatspiegel; diese könnten auf eine sekundäre Ödembildung und/oder Ischämie hinweisen. Im Hinblick auf die dekompressive Kraniektomie - eine der letzten Therapieoptionen einer refraktären intrakraniellen Hypertension - zeigte sich, dass Glycerol, Glutamat und der L/P-Quotient jeweils die definierten Schwellenwerte einer metabolischen Krise 40 (25 - 48) Stunden vor einem refraktärem ICP-Anstieg überschritten hatten, der sich durchschnittlich 4,2 (1 - 10) Stunden vor der dekompressiven Kraniektomie entwickelte. Diese Konstellation als Hinweis auf den Schweregrad der Zellschädigung könnte bei der Entscheidung für eine operative Entlastung, insbesondere bei der Festlegung des richtigen Zeitpunktes, hilfreich sein. Mittels einer individualisierten ICP-, CPP- (cerebral perfusion pressure) und stoffwechselorientierten Therapie könnte zukünftig ein sekundärer Hirnschaden durch eine refraktäre, intrakranielle Hypertension vermieden und dadurch die Prognose von Patienten nach SAB verbessert werden.
Aneurysmal subarachnoid hemorrhage (SAH) is associated with multitude of secondary complications and poor outcome. Beside vasospasm-associated deficits, intracranial hypertension (intracranial pressure, ICP >20mmHg) is a severe complication in the clinical course of SAH-patients. In contrast to hydrocephalus (which can be treated easily by surgical cerebrospinal-fluid- drainage) as a cause of intracranial pressure-rise, vasospasm-associated cerebral infarction with simultaneous edema leads to a higher morbidity and mortality. Often cerebral ischemia clinically shows up in delayed ischemic neurological deficits (DIND). Patients presenting acute focal neurological deficits (AFND) on clinical admission have a higher risk for cerebral infarction as well. The presence of AFND and DIND is attended with characteristic changes in cerebral metabolism. The influence of intracranial hypertension on cerebral metabolism in SAB-patients has rarely been studied. In the present study we investigated the time course and the relevance of metabolic changes in relation to intracranial hypertension in SAH-patients using well-established microdialysis-technique. Additionaly we analysed 12-months outcome after appearance of intranial hypertension. Generally intracranial hypertension was a predictor of death and poor outcome. SAH- patients with intracranial hypertension presented highly pathologic derangements of cerebral metabolism in contrast to patiens with normal ICP values consistently. On day 5 to 7 after initial bleeding a rise of glutamate and glycerol concentrations occures indicating secondary edema formation and/or ischemia. Concerning decompressive craniectomy - one of the last therapy options in the treatment of refractory intracranial hypertension, glutmate, glycerol and the Lactat-Pyruvate-ratio exceeded the threshhold of metabolic crisis 40 (25-48) hours before onset of refractory intracranial hypertension, which occured 4,2 (1-10) hours before surgery. This constillation (reflecting the dimension of potential cell-damage) might be helpfull to decide if or when decompressive craniectomy should be performed. In the future a combination of individual ICP-, CPP (cerebral perfusion pressure) and micordialysis-guided optimized ICP-therapy could help minimize secondary brain damage and consecutively improve prognosis in patients with SAH.
