Die Fortschritte beim interdisziplinären Management des hepatisch metastasierten kolorektalen Karzinoms auf dem Gebiet der Leberchirurgie und in Form von neuen effektiven Chemotherapeutika für systemische Therapien werden in den neueren Phase-III-Studien durch die Verbesserung der medianen Überlebenszeiten und die Heilungsrate von bis zu 40% bei ausgewählten Patienten widergespiegelt (Gallagher und Kemeny 2010). In die Bemühungen um noch wirkunsvollere Therapien gliedern sich auch die lokoregionären Therapiemodalitäten ein, von denen einige in den hier zusammengefassten Arbeiten betrachtet wurden: laser-induzierte Thermotherapie (LITT), CT- gestützte Brachytherapie (CTB), hepatische arterielle Infusionschemotherapie (HAI) und transarterielle Radioembolisation (TARE). Erfolg und Sicherheit der genannten minimalinvasiven Therapieverfahren sind sehr stark von einer präzisen Bildgebung abhängig, da nicht nur Patientenauswahl und Nachkontrolle, sondern auch Therapieplanung und -durchführung bildgesteuert erfolgen. Das Ziel der hier dargelegten Studien war es, die Wertigkeit verschiedener bildgebender Methoden für die Steuerung lokoregionärer Therapien zu evaluieren. In die Studie zur Evaluation vor LITT wurden 68 Patienten mit bekannter Leberfilialisierung bei kolorektalen Karzinomen eingeschlossen (Amthauer, Denecke et al. 2006; Originalarbeit I). Die Evaluation bestand aus bildgebender Diagnostik mittels einer CT des Thorax und Abdomens, einer MRT der Leber sowie einer Ganzkörper-FDG-PET. Die anhand eines standardisierten Algorithmus und der konventionellen Bildgebung getroffenen Therapieentscheidungen wurden einer Therapieentscheidung unter Miteinbeziehung des FDG-PET-Befundes gegenübergestellt. Es zeigten sich in 25 von 68 Fällen (37%) therapierelevante Zusatzinformation in der FDG-PET was für 20/68 Patienten (29%) eine korrekte Therapieänderung bedeutete (p=0,003). Dies war in 11 Fällen auf einen veränderten intrahepatischen Befund zurückzuführen, in 14 Fällen lag eine Änderung des extrahepatischen Stagings vor. Bei 22 Patienten mit therapierefraktärem, metastasiertem, kolorektalem Karzinom, die zur Evaluation vor TARE ein Restaging mittels Leber-MRT (Gd-EOB), CT und PET(/CT) erhielten, wurde geprüft, welchen Einfluss die einzelnen Bestandteile dieses Restaging-Algorithmus auf das weitere Vorgehen hatten (Denecke et al. 2008; Orginalarbeit II, Teil 1). Es zeigte sich, dass die MRT am besten für die Visualisierung der intrahepatischen Tumorlast geeignet ist, was im Einzelfall durch FDG-PET-Befunde ergänzt wird. Bei 9 der 22 Patienten fanden sich sowohl anhand der Befunde der PET als auch der CT und der MRT entweder Kontraindikationen oder geeignetere Behandlungspfade, so dass die Anwendung der TARE nicht weiter verfolgt wurde. Bei 13 der 22 für die TARE evaluierten Patienten wurde die eigentliche Therapieplanung vorgenommen (Denecke et al. 2008; Originalarbeit II, Teil 2). Hier zeigte sich, dass die CTA in keinem von drei Fällen ausreichend war, um aberrante gastrointestinale Arterien, die später zu einem ungewollten Embolisatabstrom zum Magen und Duodenum führten, vorab zu identifizieren. Die DSA zeigte die verantwortlichen aberranten Arterien (n=3) bzw. ein insuffizientes Coiling der A. gastroduodenalis (n=1) erst in der wiederholten Untersuchung nach auffälliger Szintigraphie an. Die Darstellung aller extrahepatischer Depots (4/13 Fälle) gelang ausschließlich mit der Perfusions-SPECT/CT (SPECT alleine: 2/13). Die Perfusionsszintigraphie führte bei fünf von 13 Fällen aufgrund eines erhöhten arteriovenösen Shunts zur Änderung der Therapiedosis. Bei 24 Patienten wurde die Therapiedurchführung der HAI über das interventionell radiologisch implantierte Portperfusionsterritorium ebenfalls mit einer Perfusionsszintigraphie inklusive SPECT/CT kontrolliert (Denecke et al. 2005 ii; Originalarbeit IV). Die SPECT/CT war insbesondere bei veränderter Lebersillhouette (z.B. nach Resektion) bei der Zuordnung intrahepatischer Minderanreicherungen zu einzelnen Leberanteilen und Erkennung extrahepatischer Perfusion der planaren Szintigraphie und der SPECT überlegen (100% vs. 80% und 67% Genauigkeit; p<0,001). Die Befunde zeigten im Abgleich mit der diagnostischen CT und DSA in 33% (8/24) der Fälle Optimierungsmöglichkeiten auf. Die Planung der CTB ermöglicht die Integration vorab akquirierter Bilddatensätze z.B. der FDG-PET bei der CT-basierten Brachytherapieplanung. Dies wurde bei 19 Patienten und 25 CTB-Sitzungen evaluiert (Steffen et al. 2010; Originalarbeit III). Die Integration der FDG-PET zeigte im retrospektiven Ansatz eine signifikante Änderung des klinischen Zielvolumens (CTV) im Median um 24,5% (IQR: 2,1-71,5%; p=0,022). Während das CT-basierte CTV im originalen CT-basierten Bestrahlungsplan fast immer ausreichend von der Zielmindestdosis von 20 Gy abgedeckt war (Median 99,6%; IQR: 98,1-99,9%), war die Abdeckung des PET/CT-basierten CTV signifikant niedriger (Median 85,6%; IQR: 76,0-96,2%; p<0,001). Diejenigen Zielläsionen, deren PET/CT-CTV nicht vollständig von der CT-geplanten und tatsächlich applizierten Mindestdosis abgedeckt waren, zeigten häufiger einen frühen lokalen Progress als diejenigen, die eine gute Abdeckung zeigten (p=0,004). Die Vorteile der PET waren bei vorbehandelten Metastasen am deutlichsten (Korrelation zwischen CT- CTV und PET/CT-CTV ohne Vorbehandlung (n=14): r=0,89 (p<0,0001) vs. mit Vorbehandlung (n=11): r=0,69 (p=0,02)). In der Studie zur Kontrolle nach erfolgter LITT, mit 21 Patienten und 54 behandelten kolorektalen Lebermetastasen mit unklar erhöhtem CEA oder inkonklusivem Verlaufsbefund in der MRT, fand sich eine lokale Progression bei 29 der behandleten Metastasen (Denecke et al. 2007 ii; Originalarbeit VI). Die ROC-Analyse zeigte eine hohe Genauigkeit beider semiquantitativer Auswertungen (SUVmax: AUC=0,990; T/N: AUC=0,968) von 94% (51/54) für den Nachweis von vitalem Tumor im Bereich der Ablationszone. Die visuelle Beurteilung war, mit 96% Genauigkeit (52/54), keinem falsch-negativen Befund und 2 falsch-positiven Befunden jeweils 3 Tage und 54 Tage nach LITT, der semiquantitativen Methode sogar überlegen. Wenn man die zusätzlichen extrahepatischen Tumormanifestationen, die mit der FDG-PET detektiert wurden, mit einbezieht, dann führte der Einsatz der FDG-PET, mit Therapiestrategieänderungen anhand eines standardisierten Entscheidungsalgorithmus in 43% der Fälle (9 von 21 Fällen, 7 davon korrekt), zu einer signifikanten Einflussnahme auf das therapeutische Management (p=0,007). Schlussfolgernd ist festzuhalten, dass die FDG-PET als Ganzkörper- Restaging vor lebergerichteter Therapie zu einer verbesserten Therapieentscheidungsfindung beiträgt. Daher sollte sie, neben der morphologisch orientierten Bildgebung mittels CT und MRT, in den Evaluationsalgorithmus eingebunden werden. Für die Darstellung des intrahepatischen Befundes vor lokalablativer Therapie ist die CT oder MRT jedoch unabdingbar. Hierbei kann die CT in diagnostischer Qualität im Rahmen der PET/CT durchgeführt werden. Der Einsatz von leberspezifischem MR- Kontrastmittel ist vermutlich vorteilhaft. Im Rahmen der transarteriellen Therapien ist die CTA für die Erfassung von aberranten gastrointestinalen Arterien vor TARE nicht ausreichend genau, verspricht aber sonst eine zuverlässige Vorplanung des angiographischen Eingriffs. Die arterielle Perfusionsszintigraphie der Leber mittels SPECT/CT ist bei der Detektion unerwünschter, extrahepatischer Anreicherungen sehr genau. Sie sollte daher, insbesondere bei der TARE, verpflichtend zur Therapieplanung durchgeführt werden. Auch bei der Leberportkontrolle führt ihr Einsatz potenziell zu einer Therapieoptimierung. Die funktionelle Information der FDG-PET, mit der Fähigkeit der Differenzierung zwischen vitalem Tumor, normalem Lebergewebe und Nekrose bzw. Narbe, führt zu einer hohen Wertigkeit bei der Kontrolle von mittels LITT behandelten Lebermetastasen kolorektaler Karzinome, und scheint durch diese Eigenschaft auch hervorragend in Kombination mit der CT für die Planung der CT-gestützten Brachytherapie geeignet zu sein. In den vorliegenden Studien konnten somit einige der unterschiedlichen Charakteristika der verfügbaren bildgebenden Methoden im Hinblick auf die optimierte Steuerung minimalinvasiver, lebergerichteter Therapien bei kolorektalen Lebermetastasen herausgearbeitet werden. Die genaue Kenntnis der Möglichkeiten, Synergien und Nachteile der bildgebenden Methoden und ihre Adaptation an die ständig weiterentwickelten, minimalinvasiven Therapien wird für deren Sicherheit und den maximalen Behandlungserfolg essenziell sein.
Advances of the interdisciplinary management of hepatic metastasized colorectal cancer regarding hepatic surgery and systemic medical treatment result in an improvement of survival and cure rates up to 40% according to recent phase-III trials (Gallagher und Kemeny 2010). Among these efforts are also locoregional treatment approaches, some of which are subject to the herein summarized studies: laser induced thermotherapy (LITT), computed tomography guided brachytherapy (CTB), hepatic arterial infusion chemotherapy (HAI), and transarterial radioembolization (TARE). Success and safety of these minimally invasive procedures are strongly dependent on precise diagnostic imaging employed for evaluation, planning, monitoring, and follow-up. Aim of the five studies summarized herein was to determine the value of different imaging procedures for guidance of locoregional therapies. In the first study, FDG-PET had correct influence on the therapeutic management according to a standardized decision algorithm in 29% (20 out of 68; p=0.003) of patients with colorectal liver metastases scheduled for local ablation with LITT, when compared to the decisions based on a diagnostic work-up with MRI and CT (Amthauer, Denecke et al. 2006). In the second study, a multimodal imaging algorithm was evaluated in 22 patients suffering from therapy refractory metastasized colorectal cancer prior to TARE, showing that PET-CT and MRI are valuable instruments of restaging to confirm or reject the indication for TARE (Denecke et al. 2008). In case of confirmed indication, the results of the planning algorithm indicated, that perfusion SPECT-CT is the most accurate modality to detect potentially dangerous unintended extrahepatic seeding of the embolization material (Denecke et al. 2008). In the third study, perfusion-SPECT-CT was employed for the control of perfusion territories of hepatic arterial port systems implanted angiographically, revealing a clear superiority of SPECT-CT over scintigraphic projections or SPECT alone with depiction of possibilities to optimize catheter placement in 33% (8/24) of cases (Denecke et al. 2005 ii). The fourth study with 19 patients with colorectal liver metastases treated with CTB elucidated the potential of FDG- PET as an additional tool of target volume definition with alteration of the solely CT-based target volume by 24% (median; p=0,022) due to the additional PET-information, while presence of uncovered PET-positive target partitions were significantly (p=0,004) linked to a poorer local control rate especially in pretreated tumors (Steffen et al. 2010). The fifth study on 21 patients with 54 colorectal liver metastases treated by LITT showed a high accuracy (96%) of FDG-PET to rule out local progression within the ablation zones even in cases read as inconclusive on MRI indicating a high value of FDG-PET for the follow-up of colorectal liver metastases after thermoablation (Denecke et al. 2007 ii). Summarizing, the studies presented herein elaborated the different characteristics of the available imaging modalities regarding the guidance of liver directed minimal invasive therapies in colorectal cancer patients. The exact knowledge of potential, synergism, and disadvantages of these imaging modalities and their adaption to the continuously developing image guided treatment methods is essential for therapy success and safety.
