dc.description.abstract
Die Fortschritte beim interdisziplinären Management des hepatisch
metastasierten kolorektalen Karzinoms auf dem Gebiet der Leberchirurgie und in
Form von neuen effektiven Chemotherapeutika für systemische Therapien werden
in den neueren Phase-III-Studien durch die Verbesserung der medianen
Überlebenszeiten und die Heilungsrate von bis zu 40% bei ausgewählten
Patienten widergespiegelt (Gallagher und Kemeny 2010). In die Bemühungen um
noch wirkunsvollere Therapien gliedern sich auch die lokoregionären
Therapiemodalitäten ein, von denen einige in den hier zusammengefassten
Arbeiten betrachtet wurden: laser-induzierte Thermotherapie (LITT), CT-
gestützte Brachytherapie (CTB), hepatische arterielle Infusionschemotherapie
(HAI) und transarterielle Radioembolisation (TARE). Erfolg und Sicherheit der
genannten minimalinvasiven Therapieverfahren sind sehr stark von einer
präzisen Bildgebung abhängig, da nicht nur Patientenauswahl und Nachkontrolle,
sondern auch Therapieplanung und -durchführung bildgesteuert erfolgen. Das
Ziel der hier dargelegten Studien war es, die Wertigkeit verschiedener
bildgebender Methoden für die Steuerung lokoregionärer Therapien zu
evaluieren. In die Studie zur Evaluation vor LITT wurden 68 Patienten mit
bekannter Leberfilialisierung bei kolorektalen Karzinomen eingeschlossen
(Amthauer, Denecke et al. 2006; Originalarbeit I). Die Evaluation bestand aus
bildgebender Diagnostik mittels einer CT des Thorax und Abdomens, einer MRT
der Leber sowie einer Ganzkörper-FDG-PET. Die anhand eines standardisierten
Algorithmus und der konventionellen Bildgebung getroffenen
Therapieentscheidungen wurden einer Therapieentscheidung unter Miteinbeziehung
des FDG-PET-Befundes gegenübergestellt. Es zeigten sich in 25 von 68 Fällen
(37%) therapierelevante Zusatzinformation in der FDG-PET was für 20/68
Patienten (29%) eine korrekte Therapieänderung bedeutete (p=0,003). Dies war
in 11 Fällen auf einen veränderten intrahepatischen Befund zurückzuführen, in
14 Fällen lag eine Änderung des extrahepatischen Stagings vor. Bei 22
Patienten mit therapierefraktärem, metastasiertem, kolorektalem Karzinom, die
zur Evaluation vor TARE ein Restaging mittels Leber-MRT (Gd-EOB), CT und
PET(/CT) erhielten, wurde geprüft, welchen Einfluss die einzelnen Bestandteile
dieses Restaging-Algorithmus auf das weitere Vorgehen hatten (Denecke et al.
2008; Orginalarbeit II, Teil 1). Es zeigte sich, dass die MRT am besten für
die Visualisierung der intrahepatischen Tumorlast geeignet ist, was im
Einzelfall durch FDG-PET-Befunde ergänzt wird. Bei 9 der 22 Patienten fanden
sich sowohl anhand der Befunde der PET als auch der CT und der MRT entweder
Kontraindikationen oder geeignetere Behandlungspfade, so dass die Anwendung
der TARE nicht weiter verfolgt wurde. Bei 13 der 22 für die TARE evaluierten
Patienten wurde die eigentliche Therapieplanung vorgenommen (Denecke et al.
2008; Originalarbeit II, Teil 2). Hier zeigte sich, dass die CTA in keinem von
drei Fällen ausreichend war, um aberrante gastrointestinale Arterien, die
später zu einem ungewollten Embolisatabstrom zum Magen und Duodenum führten,
vorab zu identifizieren. Die DSA zeigte die verantwortlichen aberranten
Arterien (n=3) bzw. ein insuffizientes Coiling der A. gastroduodenalis (n=1)
erst in der wiederholten Untersuchung nach auffälliger Szintigraphie an. Die
Darstellung aller extrahepatischer Depots (4/13 Fälle) gelang ausschließlich
mit der Perfusions-SPECT/CT (SPECT alleine: 2/13). Die Perfusionsszintigraphie
führte bei fünf von 13 Fällen aufgrund eines erhöhten arteriovenösen Shunts
zur Änderung der Therapiedosis. Bei 24 Patienten wurde die
Therapiedurchführung der HAI über das interventionell radiologisch
implantierte Portperfusionsterritorium ebenfalls mit einer
Perfusionsszintigraphie inklusive SPECT/CT kontrolliert (Denecke et al. 2005
ii; Originalarbeit IV). Die SPECT/CT war insbesondere bei veränderter
Lebersillhouette (z.B. nach Resektion) bei der Zuordnung intrahepatischer
Minderanreicherungen zu einzelnen Leberanteilen und Erkennung extrahepatischer
Perfusion der planaren Szintigraphie und der SPECT überlegen (100% vs. 80% und
67% Genauigkeit; p<0,001). Die Befunde zeigten im Abgleich mit der
diagnostischen CT und DSA in 33% (8/24) der Fälle Optimierungsmöglichkeiten
auf. Die Planung der CTB ermöglicht die Integration vorab akquirierter
Bilddatensätze z.B. der FDG-PET bei der CT-basierten Brachytherapieplanung.
Dies wurde bei 19 Patienten und 25 CTB-Sitzungen evaluiert (Steffen et al.
2010; Originalarbeit III). Die Integration der FDG-PET zeigte im
retrospektiven Ansatz eine signifikante Änderung des klinischen Zielvolumens
(CTV) im Median um 24,5% (IQR: 2,1-71,5%; p=0,022). Während das CT-basierte
CTV im originalen CT-basierten Bestrahlungsplan fast immer ausreichend von der
Zielmindestdosis von 20 Gy abgedeckt war (Median 99,6%; IQR: 98,1-99,9%), war
die Abdeckung des PET/CT-basierten CTV signifikant niedriger (Median 85,6%;
IQR: 76,0-96,2%; p<0,001). Diejenigen Zielläsionen, deren PET/CT-CTV nicht
vollständig von der CT-geplanten und tatsächlich applizierten Mindestdosis
abgedeckt waren, zeigten häufiger einen frühen lokalen Progress als
diejenigen, die eine gute Abdeckung zeigten (p=0,004). Die Vorteile der PET
waren bei vorbehandelten Metastasen am deutlichsten (Korrelation zwischen CT-
CTV und PET/CT-CTV ohne Vorbehandlung (n=14): r=0,89 (p<0,0001) vs. mit
Vorbehandlung (n=11): r=0,69 (p=0,02)). In der Studie zur Kontrolle nach
erfolgter LITT, mit 21 Patienten und 54 behandelten kolorektalen
Lebermetastasen mit unklar erhöhtem CEA oder inkonklusivem Verlaufsbefund in
der MRT, fand sich eine lokale Progression bei 29 der behandleten Metastasen
(Denecke et al. 2007 ii; Originalarbeit VI). Die ROC-Analyse zeigte eine hohe
Genauigkeit beider semiquantitativer Auswertungen (SUVmax: AUC=0,990; T/N:
AUC=0,968) von 94% (51/54) für den Nachweis von vitalem Tumor im Bereich der
Ablationszone. Die visuelle Beurteilung war, mit 96% Genauigkeit (52/54),
keinem falsch-negativen Befund und 2 falsch-positiven Befunden jeweils 3 Tage
und 54 Tage nach LITT, der semiquantitativen Methode sogar überlegen. Wenn man
die zusätzlichen extrahepatischen Tumormanifestationen, die mit der FDG-PET
detektiert wurden, mit einbezieht, dann führte der Einsatz der FDG-PET, mit
Therapiestrategieänderungen anhand eines standardisierten
Entscheidungsalgorithmus in 43% der Fälle (9 von 21 Fällen, 7 davon korrekt),
zu einer signifikanten Einflussnahme auf das therapeutische Management
(p=0,007). Schlussfolgernd ist festzuhalten, dass die FDG-PET als Ganzkörper-
Restaging vor lebergerichteter Therapie zu einer verbesserten
Therapieentscheidungsfindung beiträgt. Daher sollte sie, neben der
morphologisch orientierten Bildgebung mittels CT und MRT, in den
Evaluationsalgorithmus eingebunden werden. Für die Darstellung des
intrahepatischen Befundes vor lokalablativer Therapie ist die CT oder MRT
jedoch unabdingbar. Hierbei kann die CT in diagnostischer Qualität im Rahmen
der PET/CT durchgeführt werden. Der Einsatz von leberspezifischem MR-
Kontrastmittel ist vermutlich vorteilhaft. Im Rahmen der transarteriellen
Therapien ist die CTA für die Erfassung von aberranten gastrointestinalen
Arterien vor TARE nicht ausreichend genau, verspricht aber sonst eine
zuverlässige Vorplanung des angiographischen Eingriffs. Die arterielle
Perfusionsszintigraphie der Leber mittels SPECT/CT ist bei der Detektion
unerwünschter, extrahepatischer Anreicherungen sehr genau. Sie sollte daher,
insbesondere bei der TARE, verpflichtend zur Therapieplanung durchgeführt
werden. Auch bei der Leberportkontrolle führt ihr Einsatz potenziell zu einer
Therapieoptimierung. Die funktionelle Information der FDG-PET, mit der
Fähigkeit der Differenzierung zwischen vitalem Tumor, normalem Lebergewebe und
Nekrose bzw. Narbe, führt zu einer hohen Wertigkeit bei der Kontrolle von
mittels LITT behandelten Lebermetastasen kolorektaler Karzinome, und scheint
durch diese Eigenschaft auch hervorragend in Kombination mit der CT für die
Planung der CT-gestützten Brachytherapie geeignet zu sein. In den vorliegenden
Studien konnten somit einige der unterschiedlichen Charakteristika der
verfügbaren bildgebenden Methoden im Hinblick auf die optimierte Steuerung
minimalinvasiver, lebergerichteter Therapien bei kolorektalen Lebermetastasen
herausgearbeitet werden. Die genaue Kenntnis der Möglichkeiten, Synergien und
Nachteile der bildgebenden Methoden und ihre Adaptation an die ständig
weiterentwickelten, minimalinvasiven Therapien wird für deren Sicherheit und
den maximalen Behandlungserfolg essenziell sein.
de
dc.description.abstract
Advances of the interdisciplinary management of hepatic metastasized
colorectal cancer regarding hepatic surgery and systemic medical treatment
result in an improvement of survival and cure rates up to 40% according to
recent phase-III trials (Gallagher und Kemeny 2010). Among these efforts are
also locoregional treatment approaches, some of which are subject to the
herein summarized studies: laser induced thermotherapy (LITT), computed
tomography guided brachytherapy (CTB), hepatic arterial infusion chemotherapy
(HAI), and transarterial radioembolization (TARE). Success and safety of these
minimally invasive procedures are strongly dependent on precise diagnostic
imaging employed for evaluation, planning, monitoring, and follow-up. Aim of
the five studies summarized herein was to determine the value of different
imaging procedures for guidance of locoregional therapies. In the first study,
FDG-PET had correct influence on the therapeutic management according to a
standardized decision algorithm in 29% (20 out of 68; p=0.003) of patients
with colorectal liver metastases scheduled for local ablation with LITT, when
compared to the decisions based on a diagnostic work-up with MRI and CT
(Amthauer, Denecke et al. 2006). In the second study, a multimodal imaging
algorithm was evaluated in 22 patients suffering from therapy refractory
metastasized colorectal cancer prior to TARE, showing that PET-CT and MRI are
valuable instruments of restaging to confirm or reject the indication for TARE
(Denecke et al. 2008). In case of confirmed indication, the results of the
planning algorithm indicated, that perfusion SPECT-CT is the most accurate
modality to detect potentially dangerous unintended extrahepatic seeding of
the embolization material (Denecke et al. 2008). In the third study,
perfusion-SPECT-CT was employed for the control of perfusion territories of
hepatic arterial port systems implanted angiographically, revealing a clear
superiority of SPECT-CT over scintigraphic projections or SPECT alone with
depiction of possibilities to optimize catheter placement in 33% (8/24) of
cases (Denecke et al. 2005 ii). The fourth study with 19 patients with
colorectal liver metastases treated with CTB elucidated the potential of FDG-
PET as an additional tool of target volume definition with alteration of the
solely CT-based target volume by 24% (median; p=0,022) due to the additional
PET-information, while presence of uncovered PET-positive target partitions
were significantly (p=0,004) linked to a poorer local control rate especially
in pretreated tumors (Steffen et al. 2010). The fifth study on 21 patients
with 54 colorectal liver metastases treated by LITT showed a high accuracy
(96%) of FDG-PET to rule out local progression within the ablation zones even
in cases read as inconclusive on MRI indicating a high value of FDG-PET for
the follow-up of colorectal liver metastases after thermoablation (Denecke et
al. 2007 ii). Summarizing, the studies presented herein elaborated the
different characteristics of the available imaging modalities regarding the
guidance of liver directed minimal invasive therapies in colorectal cancer
patients. The exact knowledge of potential, synergism, and disadvantages of
these imaging modalities and their adaption to the continuously developing
image guided treatment methods is essential for therapy success and safety.
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