The aim of this dissertation was to examine the role of postintentional processes derived from the Health Action Process Approach (HAPA; Schwarzer, 1992) such as action planning, coping planning and action control (Sniehotta, Scholz & Schwarzer, 2005). Additionally, the assumptions of the HAPA regarding stages of health behaviour change were examined. In order to do this, prevalent social-cognitive theories were scrutinised for potential predictors of stage transitions. This dissertation is the first to examine these processes and factors in the context of dental health behaviours (interdental hygiene with floss or interdental brushes). In particular, the following research questions were examined: 1\. Can the assumption of three stages of health behaviour change (preintention, intention and action; examined in Chapter 4) and two meta-stages (motivational and volitional; ex-amined in Chapter 3 and 5) be supported in the dental health context? 2\. Can factors derived from prevailing health behaviour theories predict stage transitions (Chapter 4) and thus give support to the stage assumptions (Weinstein, Rothman & Sutton, 1998)? 3\. Are postintentional processes such as planning (Chapter 2) and action control (Chapter 3) suitable to predict health behaviour change over and above behavioural intentions? 4\. Are these postintentional processes most effective in participants in the stages they are targeted at (Chapter 3 and Chapter 5), thus supporting the assumption of qualitatively different stages of health behaviour change? Three longitudinal experimental and non- experimental studies with students, visitors of an university open day and dental patients were conducted in order to address these research questions. The results indicate that action planning and coping planning can predict the adherence to evidence-based practice in oral self-care (daily application of dental floss) over and above the influence of motivational factors such as risk perception, outcome expectancies, self-efficacy and intentions (Chapter 2). Changes in action control according to negative feedback loops were predictive of behaviour change in volitional individuals, while intentions predicted behaviour in motivational individuals (Chapter 3). This supports qualitative differences between a motivational and a volitional stage of healvh behaviour change. Perdictors derived from prevailing theories of health behaviour change predicted stage transitions betweeen the three stages of change in the HAPA (Chapter 4). Stage-specific prediction patterns were identified, with action control predicting progression from the preintention stage, coping planning and maintenance self-efficacy predicting transitions from the intention stage, and self-efficacy predicting regression from the action stage. This supports the assumption of three qualitatively different stages. An action planning intervention matched to volitional participants and mismatched to motivational participants (Chapter 5) was more effective in volitional participants with regard to behaviour changes. This result supports qualitative differences between a motivational and a volitional stage. In a final general discussion chapter, the implications of this dissertation for theory building and practical interventions is discussed. With regard to practical applications, it is suggested to implement planning sessions in dental care sessions. With regard to theory building, the conceptualisation of behaviour change in three stages and two meta-stages is discussed in relation to evidence for the finer-graded stage distinctions as made in the TTM (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992) or the PAPM (Weinstein, 1988). Following the suggestions by Noar and Zimmerman (2005) and Weinstein and Rothman (2005), the identification of commonalities between concepts in health behaviour theory and their integration is advised. The integration of strategies and concepts from cognitive behavioural therapy in health behaviour theory (Hobbis & Sutton, 2005) is discussed, especially with regard to action planning, coping planning and action control.
Gesundheitsrelevante Verhaltensweisen neu aufzunehmen oder zu verändern ist ein Prozess, in dem viele psychologische Einflussfaktoren zusammen wirken. Die vorliegende Arbeit untersucht, welchen Einfluss solche Faktoren auf die Veränderung von Verhalten (hier die regelmäßige Rei-nigung der Zahnzwischenräume mit Zahnseide und Interdentalbürsten) haben. Das sozial- kognitive Prozessmodell gesundheitlichen Handelns (HAPA; Schwarzer, 1992) dient dabei als theoretischer Bezugsrahmen. Verschiedene Theorien formulieren Annahmen darüber, welche Einflussfaktoren dabei in welcher Konstellation wichtig sind. Grundsätzlich lassen sich dabei zwei Klassen von Theorien un- terscheiden: Theorien, die die Veränderung von Verhalten als Kontinuum konstruieren und Theorien, die die Veränderung von Verhalten als einen Prozess konstruieren, bei dem mehrere qualitativ unterschiedliche Stadien durchlaufen werden. Kontinuierliche Theorien wie die Theorie des geplanten Verhaltens (Theory of Planned Behaviour; Ajzen, 1985) nehmen an, dass sich Personen durch eine Kombination verschiedener sozialkognitiver Faktoren wie Einstellungen, sozialer Norm und Kontrollüberzeugungen auf einem Kontinuum der Verhaltenswahrscheinlichkeit zwischen 0 (handelt nicht) und 1 (handelt) anordnen lassen. Die zentrale Einflussgröße für Verhalten stellt in diesen Modellen üblicherweise die Motivation / Absicht (Intention) dar, Verhalten zu ändern. Stadientheorien wie das Prozessmodell zur Aufnahme von Schutzmaßnahmen (Precaution Adoption Process Model, PAPM; Weinstein, 1988) gehen im Gegensatz dazu davon aus, dass die Veränderung von gesundheitlich relevanten Verhaltensweisen einen Prozess darstellt, in dem qualitativ unterschiedliche Stadien durchlaufen werden. Diese Stadien unterscheiden sich hinsichtlich des Grades an Informiertheit über das vorbeugende Verhalten, die Wahrnehmung eines persönlichen Erkrankungsrisikos und des Vorsatzes, Verhalten zu ändern oder aufzunehmen. Die Grundannahme ist, dass in verschiedenen Stadien verschiedene Einflussfaktoren bedeutsam sind. So sind beispielsweise Risikoperzeptionen für Personen wichtig, die noch keine Absicht zur Verhaltensänderung gebildet haben. Dagegen sind für Personen, die bereits zur Änderung ihres Verhaltens entschlossen sind, Prozesse bedeutsam, die die Umsetzung dieser Absichten in Verhalten ermöglichen. Die am meisten diskutierten Stadienmodelle, das Transtheoretische Modell der Verhaltensänderung (TTM; Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992), das PAPM oder das HAPA-Modell unterscheiden sich in der Anzahl von Stadien (5 im TTM, 7 im PAPM, 3 im HAPA), lassen sich aber unter drei Metastadien abbilden. Ziel dieser Arbeit ist unter anderem, Belege für diese Stadieneinteilung zu liefern. Im Rahmen der kontinuierlichen und Stadientheorien nimmt das HAPA-Modell eine Sonderrolle ein, weil es dezidiert als Hybridmodell konstruiert wurde. Das bedeutet, dass das Modell sowohl Annahmen über das Zusammenwirken verschiedener sozialkognitiver Einflussfaktoren auf die Intention und Verhalten macht, als auch den Prozess der Verhaltensänderung durch verschiedene Stadien konstruiert. Für die Ausbildung von Verhaltensintentionen benennt das HAPA-Modell Risikowahrnehmung, positive und negative Handlungs-Ergebnis-Erwartungen sowie aufgabenbezogene Selbstwirksamkeit als Einflussfaktoren. Die Umsetzung von Intentionen in Verhalten wird durch Ausführungsplanung (action planning; Gollwitzer, 1999; Sniehotta, Scholz & Schwarzer, 2005) und verhaltensbezogene Selbstwirksamkeit gewährleistet. Bei der Aufrechterhaltung von Verhalten spielen mehrere Einflussgrößen zusammen: Bewältigungsplanung (coping planning; Sniehotta, Scholz & Schwarzer, 2005), Selbstwirksamkeit für die Aufrechterhaltung und Wiederaufnahme nach Aussetzern (Scholz, Sniehotta & Schwarzer, 2006) und Handlungskontrolle im Sinne negativer Feedbackschleifen (Carver & Scheier, 1998; Miller, Galanter & Pribram, 1960). Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit der Überprüfung und Integration von aus dem HAPA- Modell und der Evidenz für andere gesundheitspsychologische Theorien abgeleiteter Annahmen (Noar & Zimmerman, 2005; Weinstein & Rothman, 2005) im Kontext regelmäßiger Zahnpflege, hier besonders der regelmäßigen Reinigung der Zahnzwischenräume mit Hilfe von Zahnseide und Interdentalbürsten. Bislang liegen nur wenige Arbeiten aus diesem Bereich vor, die gesundheitspsychologische Theorien eingesetzt haben, im Rahmen des HAPA- Modells stellen die Studien dieser Arbeit die ersten dar. Die regelmäßige Reinigung der Zahnzwischenräume wird von allen großen zahnmedizinischen Vereinigungen empfohlen (ADA 2005; BDA, o.D.; DGZMK, o.D.) und verschiedene Studien bestätigen die Effektivität dieser Reinigungsmethode für die Vorbeugung von Interdentalkaries, Gingivitis und Parodontitis (Warren & Chater, 1996). Interdentalkaries stellt wegen der damit einhergehenden Schmerzen eine bedeutsame Einschränkung in der Lebensqualität dar (John et al., 2004), Parodontitis ist ein Risikofaktor für kardio-vaskuläre Erkrankungen (Khader, Albahshaireh, & Alomari, 2004). Trotzdem werden nur von einem Bruchteil der Bevölkerung regelmäßig Zahnseide oder Interdentalbürsten benutzt (Bader, 1998; Staehle, 2004). Daher stellt die regelmäßige Reinigung der Zahnzwischenräume einen sehr geeigneten Verhaltenskontext dar, in dessen Rahmen die Annahmen gesundheitspsychologischer Modelle überprüft werden können. Zum Einen ist aufgrund der geringen Prävalenz regelmäßigen Zahnseidengebrauchs in Deutschland davon auszugehen, dass genügend Veränderungen im Verhalten auftreten, um sie statistisch mit Veränderungen in den Einflussfaktoren in Beziehung setzen zu können, zum anderen impliziert dieses Verhalten aufgrund seiner geringen Prävalenz Probleme bei der Durchführung, die mit Hilfe von Interventionen beeinflusst werden können. Diese Arbeit beschreibt in den Kapiteln 2-5 die Befunde von drei längsschnittlichen experimentellen und nicht-experimentellen Studien aus diesem Kontext. Kapitel 1 gibt einen Überblick über die Thematik, Kapitel 6 diskutiert die Befunde in einem weiteren Kontext. In einer ersten Studie wurden 258 Studierende der Psychologie und Erziehungswissenschaften an der FU Berlin zu drei Messzeitpunkten über einen Zeitraum von acht Wochen mit Hilfe von Fragebogen befragt, wobei 158 Studierende auch noch nach acht Wochen teilnahmen. Im Rahmen von Vorlesungen zur Methodenlehre wurden die Studierenden gebeten, an der Studie teilzunehmen und erhielten nach informierter Zustimmung Fragebogen, Zahnseideproben, einen Ka-lender zur Selbstbeobachtung und Anleitungen zur Zahnseidenbenutzung, die an die Empfehlungen der ADA (2005) angelehnt waren. In den Fragebogen wurden die sozialkognitiven Variablen des HAPA-Modells und aktuelle Zahnhygiene erhoben. Um die Validität des selbstberichte-ten Verhaltensmaßes zu überprüfen, wurden die Teilnehmer gebeten, zum zweiten Messzeitpunkt nach zwei Wochen im Austausch gegen eine neue Packung Zahnseide die angebrochene Packung in einem zurückzuschicken. Diese Residualzahnseide wurde mit den Selbstberichten korreliert. Die dabei gefundene Korrelation von r = ,69 (p < ,01) deutet darauf hin, dass der Selbstbericht Verhalten valide zu erfassen vermag. Diese Studie bildet den Hintergrund für Kapitel 2 und 3 dieser Arbeit. In Kapitel 2 wird untersucht, welche Faktoren die Adhärenz zur empfohlenen täglichen Reinigung der Zahnzwischenräume bedingen. Aus der sozialkognitiven Theorie (Bandura, 1996) werden Risikowahrnehmung, positive und negative Handlungsergebniserwartungen und Selbstwirksamkeit als Prädiktoren der Intention angenommen, die wiederum Verhalten vorhersagt. Verschiedene Überblicksarbeiten legen aber nahe, dass Motivation alleine nicht ausreicht, um Verhalten zufrieden stellend zu erklären (Sheeran, 2002). Daher wird in diesem Kapitel Planung, gemessen durch eine Adaptation der Skalen zur Ausführungs- und Bewältigungsplanung (Sniehotta, Schwarzer, Scholz & Schüz, 2005) als weiterer Prädiktor für die Adhärenz zu täglicher Zahnsei- denbenutzung berücksichtigt. Die aus der sozialkognitiven Theorie abgeleiteten Variablen korrelieren zu allen Messzeitpunkten substantiell mit Verhalten. Eine Diskriminanzfunktionsanalyse legt nahe, dass nach der Kontrolle für Zahnseidenbenutzung zum ersten Messzeitpunkt Planung zum zweiten Messzeitpunkt besser geeignet ist, zwischen Personen zu unterscheiden, die täglich Zahnseide benutzen und die dies nicht schaffen, als die Variablen der sozialkognitiven Theorie (Wilk s λ = ,77; p < ,01). Eine logis-tische Regressionsanalyse unterstützt diesen Befund, weil hier Planung als einziger Prädiktor von Veränderungen in der Benutzung von Zahnseide identifiziert wurde. Dies unterstreicht die Be-deutung von Planung für die Veränderung von Verhalten und impliziert, Planung auch im Bereich zahnmedizinischer Interventionen zur Gesundheitsförderung zu berücksichtigen. Kapitel 3 stützt sich auf Daten derselben Studie wie Kapitel 2, allerdings liegt hier der Fokus auf Prozessen der konkreten Handlungsregulation im Sinne negativer Feedbackschleifen (Carver & Scheier, 1998) und auf der Modellierung des Prozesses der Gesundheitsverhaltensänderung in Stadien. In diesem Kapitel wird überprüft, ob Interventionen zur Förderung gesunden Verhaltens in unterschiedlichen Stadien unterschiedlich wirken und so die Annahme qualitativ unterschiedlicher Stadien unterstützen. Dabei wird zwischen einem motivationalen Stadium, in dem Intentionen gebildet werden, und einem volitionalen Stadium unterschieden. Im volitionalen Stadium sind selbstregulative Kompetenzen wichtig, um Verhalten zu verändern und um diese Veränderungen beizubehalten. Um diese Annahmen zu überprüfen, bekamen alle Teilnehmer einen Kalender, der die Selbstbeobachtung von Verhalten unterstützen sollte. Die Beobachtung des eigenen Verhaltens stellt einen Kernprozess in der Selbstregulation im Sinne negativer Feedbackschleifen dar, daher war diese Intervention passend für Teilnehmer im volitionalen und unpassend für Teilnehmer im motivationalen Stadium. Individuelle residualisierte Veränderungswerte in der Skala für Handlungskontrolle (Sniehotta, Scholz & Schwarzer, 20059 dienten dabei als Indikatoren des Effekts der Intervention. Gemäß den Vorschlägen von Weinstein, Rothman und Sutton (1998) für die Überprüfung von Stadienmodellen und den Vorschlägen von Baron und Kenny (1986) für die Überprüfung von Moderatoren wurden zwei lineare Regressionsanalysen für motivationale und volitionale Teilnehmer berechnet, um die Regressionsgewichte der indivi-duellen Veränderungswerte zu vergleichen. Nach diesen Analysen profitieren nur volitionale Teilnehmer von einer Zunahme in Handlungskontrolle im Sinne häufigerer Zahnpflege (β = ,29; p < ,01 bei volitionalen, β = ,11; n.s. bei motivationalen Teilnehmern). Dieses differentielle Prädiktionsmuster zwischen motivationalen und volitionalen Teilnehmern unterstützt die Annahme von mindestens zwei qualitativ unterschiedlichen Stadien der Verhaltensänderung. In Kapitel 4 werden Ergebnisse aus einer längsschnittlichen Studie mit Patienten Berliner Zahnarztpraxen berichtet. In dieser Studie wurden 488 Teilnehmer über einen Zeitraum von vier Wochen untersucht. Die Teilnehmer wurden beim Anmelden in den Zahnarztpraxen auf die Studie angesprochen und dazu eingeladen, während der Wartezeit im Wartezimmer einen Fragebogen auszufüllen. Nach dem Termin mit dem Zahnarzt erhielten die Teilnehmer vom Zahnarzt je nachdem eine Packung Zahnseide oder Interdentalbürsten und eine Anleitung zur Benutzung. Nach vier Wochen erhielten die Teilnehmer einen zweiten Fragebogen mit frankiertem Rückumschlag. In Kapitel 4 wurden gemäß der Empfehlungen von Weinstein, Rothman und Sutton (1998) längsschnittlich Stadienübergänge vorhergesagt. Als Bezugsrahmen dienten hier drei Stadien, die sich an das HAPA-Modell anlehnen, aber in allen anderen Stadienmodellen als kritische Stadienübergänge impliziert sind. Dabei handelt es sich um den Übergang vom präintentionalen Stadium in das intentionale und den Übergang vom intentionalen ins aktionale Stadium. Potentielle Prädiktoren für diese Stadienübergänge wurden aus der Evidenz für sozialkognitive Modelle und Planungsprozesse abgeleitet. 288 Teilnehmer der Studie, die auch zum zweiten Messzeitpunkt noch teilnahmen, wurden im Abstand von vier Wochen nach Interdentalhygiene, den postulierten Prädiktoren und der Intention zu handeln befragt. Mit Diskriminanzfunktionsanalysen wurden die Prädiktoren für die kritischen Stadienübergänge bestimmt. Handlungsplanung sagte den Wechsel vom präintentionalen ins intentionale Stadium voraus, Bewältigungsplanung und Aufrechterhaltungs-Selbstwirksamkeit Wechsel zwischen dem intentionalen, dem aktionalen und präintentionalen Stadium voraus, und Aufrechterhaltungs- Selbstwirksamkeit den Rückschritt vom aktionalen ins intentionale Stadium. Besonders für Ausführungsplanung war dieses Ergebnis nicht erwartet worden, weil in vielen Studien nachgewiesen wurde, dass Planungsprozesse nur bei intentionalen Personen wirksam sind. Weil aber auch andere Studien Haupteffekte für Planungsprozesse gefunden haben (u.a. Kapitel 2) wird aus diesen Ergebnissen der Schluss gezogen, dass Planung nicht nur für Personen, die schon einen Handlungsvorsatz haben, ein wichtiger Prozess zur Verhaltensänderung ist. Kapitel 5 bezieht sich auf eine dritte Studie zur Zahnseidenbenutzung. Hier wurden im Rahmen einer Publikumsveranstaltung an der Freien Universität 195 Teilnehmer (im Längsschnitt noch 89) für eine randomisierte längsschnittliche Experimentalstudie gewonnen. Mit Hilfe eines nach dem Zufallsprinzip generierten Zeitschemas wurden die Teilnehmer einer Planungsgruppe oder der Kontrollgruppe zugeteilt. In der Planungsgruppe machten die Teilnehmer mit trainierten Interviewern Ausführungspläne für die Benutzung von Zahnseide. Zusätzlich wurde das Verhaltens-stadium der Teilnehmer erhoben. Zwei und sechs Wochen nach der Ersterhebung erhielten die Teilnehmer Nachfolgefragebogen mit frankierten Rückumschlägen. Ziel dieser Studie war, mit Hilfe dieses experimentellen Designs mit passenden/nicht- passenden Interventionen (Weinstein, Rothman & Sutton, 1998) den Nachweis zu führen, dass sich ein motivationales Stadium (hier passt die Intervention nicht) und ein volitionales Stadium (hier passt die Intervention) qualitativ voneinander unterscheiden. Die Ergebnisse unterstützen diese Annahmen zum Teil. Zwar profitieren volitionale Teilnehmer stärker von der Intervention als motivationale Teilnehmer, aber auch motivationale Teilnehmer in der Planungsgruppe benutzen öfter Zahnseide als die Kon-trollgruppe. Diese Ergebnisse weisen auch darauf hin, dass Planung alle Personen bei der Ände- rung von gesundheitsrelevantem Verhalten unterstützen kann. Die Befunde dieser Dissertation haben Implikationen für die praktische Anwendung, für die weitere Forschung und für die Theoriebildung in der Gesundheitspsychologie (Kapitel 6). Die wichtigsten Punkte betreffen dabei die Rolle von Planung und Handlungskontrolle in Maßnahmen zur Gesundheitsförderung und die Konzeption des Verhaltensänderungsprozesses in Stadien. In Kapitel 2, 4 und 5 wurde die Bedeutung von Planung für die Änderung von Verhalten demonstriert. Dabei wurde besonders deutlich, dass alle Teilnehmer von Planungsprozessen profitiert haben, und nicht nur intentionale Teilnehmer. Daran schließen sich Überlegungen über die Wirkmechanismen von Planung an. Hier wird besonders auf die Ergebnisse von Experimenten zu maßgeschneiderten Interventionen eingegangen, die starke Ähnlichkeiten mit den Planungsin-terventionen in Kapitel 5 haben. Gemeinsamkeiten zwischen Planung und verschiedenen Konzepten aus der Sozial- und Persönlichkeitspsychologie werden für weitere Spekulationen über die Wirkmechanismen von Planung herangezogen. Abschließend werden mögliche Moderatoren der Effektivität von Planung (Intentionen, Persönlichkeitseigenschaften und Emotionen) diskutiert. Die Konzeption von Handlungskontrolle, die in Kapitel 3 untersucht wurde, wird in Bezug zu Theorien über die Handlungsregulation wie die negativen Feedbackschleifen bei Carver & Scheier (1998), dispositionelle Verhaltenskontrolle in der Persönlichkeitstheorie von Becker (1995) und die Theorie interagierender Persönlichkeitssysteme (Kuhl, 2001) gesetzt. Dabei werden besonders mögliche Wirkmechanismen dieser Prozesse besprochen. Weil diese Prozesse auch intraindividuell variieren, werden Ressourcenansätze der Selbstregulation betrachtet. Eine besondere Rolle scheint dabei das Glukoseniveau als Energiequelle im Blut zu spielen (Gailliot, et al., 2007). Vor dem Hintergrund von Kuhls Theorie wird auf die Rolle positiver und negativer Affekte als Er- leichterung und Erschwerung von Selbstregulation eingegangen. Vor dem Hintergrund der Befunde in Kapitel 3 bis 5 werden die Stadienannahmen des HAPA-Modells diskutiert. Für die Unterscheidung eines motivationalen und volitionalen Stadiums sprechen neben den Befunden der vorliegenden Arbeit experimentelle Studien um das Modell der Handungsphasen (Heckhausen & Gollwitzer, 1987). Diese Befunde werden mit den Befunden aus der Überprüfung anderer Stadienmodelle wie des PAPM (Weinstein, Lyon, Sandman & Cuite, 1998) integriert. Dabei wird für einen Ansatz diskutiert, der zwei Metastadien (motivatio-nal/volitional) unterscheidet, und dabei das volitionale Metastadium nochmals in präaktional (intentional) und aktional unterteilt. Daraus ergeben sich Implikationen für weitere Forschung und Interventionen, wie beispielsweise die Empfehlung, volitionalen Teilnehmern Instrumente zur Selbstbeobachtung zur Verfügung zu stellen. Die in Kapitel 4 identifizierten Prädiktoren von Stadienwechseln werden im Kontext von Befunden zu anderen Stadientheorien diskutiert. Daran schließen sich Überlegungen zu den Einschränkungen der vorliegenden Studien an, besonders über Fragen der Validität der Maße, des Studiendesigns, verzerrter Stichproben und des Umgangs mit fehlenden Werten. Abschließend werden die Implikationen dieser Dissertation für Forschung und Praxis diskutiert. Es wird vorgeschlagen, Planung in die prophylaktische Versorgung mit einzubeziehen. In Bezug auf weitere Forschung und Theoriebildung wird auf die Integration gesundheitspsychologischer Theorien nach deren Evidenz (Noar & Zimmerman, 2005; Weinstein & Rothman, 2005), die interdisziplinäre Integration von Prozessen und Techniken z.B. aus der kognitiven Verhaltensthe-rapie (Hobbis & Sutton, 2005) und die Rolle von Emotionen bei der Selbstregulation von Verhalten eingegangen. Zusammenfassend weisen die Befunde dieser Dissertation darauf hin, dass Planung und Hand-lungskontrolle entscheidende Faktoren bei der Änderung von gesundheitlich relevantem sind, dass Verhaltensänderung einen Prozess darstellt, der in zwei/drei qualitativ unterschiedlichen Stadien abgebildet werden kann und dass die Integration verschiedener theoretischer Annahmen nach ihrer Evidenz bei der Abbildung und Erklärung von Verhaltensänderung hilft.
