Klinisches und radiologisches Outcome proximaler Humerusfrakturen nach Versorgung mit der winkelstabilen proximalen Humerusplatte (LPHP)

Abstract

Die osteosynthetische Versorgung proximaler Humerusfrakturen steht seit Jahrzehnten im Mittelpunkt kontroverser Diskussionen. Verminderte Knochenqualität und ein Patientengut im meist fortgeschrittenen Alter erschweren die Empfehlung für ein optimales Operationsverfahren. In der vorgelegten prospektiven Studie sollten Ergebnisse der operativen Versorgung proximaler Humerusfrakturen mit der proximalen Humerusplatte (LPHP) analysiert und mit publizierten Studien verglichen werden. Im Zeitraum von August 2002 bis Mai 2004 wurden insgesamt 82 Patienten im Alter von durchschnittlich 62,3 Jahren (17–91 Jahre) mit Frakturen des proximalen Humerus operativ mit der proximalen Humerusplatte (LPHP) versorgt. In zehn Fällen war die Fraktur mit anderen Verletzungen assoziiert, in vier Fällen Bestandteil eines Polytraumas. Die Fraktureinteilung erfolgte nach der Neer-Klassifikation: 26 Zwei-, 19 Drei- und 13 Vierfragmentfrakturen als auch nach der AO-Klassifikation: 20 Typ-A - (9 A2, 11 A3), 20 Typ-B - (12 B1, 6 B2, 2 B3) und 18 Typ-C - Frakturen (7 C1, 5 C2, 6 C3). Von den Patienten konnten 58 Patienten (71%) drei, sechs sowie zwölf Monate postoperativ nachuntersucht werden. Es erfolgte jeweils eine klinische Untersuchung und radiologische Verlaufskontrollen. Weiterhin erfolgte die Erhebung des Constant Scores und zusätzlich bei der letzten Untersuchung des Neer Scores, DASH Scores sowie der Zufriedenheit per visueller Analogskala. Nach drei Monaten fand sich ein durchschnittlicher Constant Score (Rohwert) von 39 (5 – 72), nach sechs Monaten 55 (22 – 93) nach zwölf Monaten 64 (26 – 93). In 44% der Fälle wurden nach zwölf Monaten sehr gute und gute Ergebnisse erreicht. Der mittlere Bewegungsumfang lag bei 124° Abduktion, 59° Innenrotation und 44° Außenrotation. 33,3% der Patienten waren nach zwölf Monaten schmerzfrei. Im Neer Score wurde ein durchschnittlicher Wert von 74 (30 – 100) ermittelt. Insgesamt konnte in 46% mit exzellent und zufriedenstellend bewertet werden. Der DASH Score lag im Mittel bei 16,06 (0 – 64). Insgesamt zeigte sich ein zufriedenes Patientenkollektiv (VAS-Skala = 7). Bei Betrachtung der Altersgruppen fanden sich signifikant schlechtere Ergebnisse in allen Scores bei den über 80-jährigen. Die Gruppe der über 50-jährigen schnitt am besten ab. Hinsichtlich des Frakturtyps lassen sich deutlich bessere Ergebnisse in allen Scores bei den Zweisegmentfrakturen (63,2% sehr gute und gute Resultate) finden. Dreisegmentfrakturen erreichten in nur 25%, Viersegmentfrakturen in 38,5% der Fälle sehr gute und gute Resultate im Constant Score. Die Komplikationsrate unserer Studie lag bei 24,1% (14 Fälle). In zwei Fällen (3,4%) wurde radiologisch eine Humeruskopfnekrose nachgewiesen. Wir hatten neun Fälle (15,5%) von Implantatversagen in Form von Schraubenlockerung, Schrauben- und Implantatbruch und Implantatausriss nachzuweisen. In vier Fällen kam es zur sekundären Dislokation des Kopffragments, in fünf Fällen (8,6%) zu einer Schraubenperforation in den Gelenkspalt. Es entwickelte sich in einem Fall eine Pseudarthrose. Bei insgesamt neun der Patienten wurde ein Revisionseingriff vorgenommen, wovon bei zwei Patienten ein endoprothetischer Ersatz erfolgte. Zusammenfassend ist festzustellen, dass die operative Versorgung von proximalen Humerusfrakturen mit einer winkelstabilen Platte eine zusätzliche gute Therapiemethode darstellt. Durch ihre Stabilität im auch osteoporotischen Knochen ermöglicht sie eine frühfunktionelle Übungsbehandlung, birgt jedoch die Gefahr der Schraubenperforation mit Sekundärdislokationen. Das Implantat zeigt sowohl bei Zweisegmentfrakturen als auch bei höhergradigen Frakturen gute und zufriedenstellende Ergebnisse.

For decades the osteosynthetic treatment of proximal humerus fracture has been the center of controversial discussions. Reduced bone quality and elderly patients complicate the recommendation of an optimal surgical management. In the following prospective study, results after surgical treatment of proximal humerus fractures with the proximal fixed-angle humerus plate (LPHP) have been analysed and compared with results of other published studies. Between august 2002 and may 2004 eighty-two patients with proximal humerus fractures with the average age of 62,3 years (17-91) were treated with the proximal humerus plate (LPHP). In ten cases the fracture was associated with other injuries, in four cases it was part of a polytrauma. Fractures were classified using the Neer- Classification: 26 two-part, 19 three-part and 13 four-part fractures and using the AO-Classification: 20 TypeA (9 A2, 11 A3), 20 TypeB (12 B1, 6 B2, 2 B3) and 18 TypeC fractures (7 C1, 5 C2, 6 C3). In 71% of the patients (58) we did a follow up after three, six and twelve months which consisted of clinical examination and radiological control. The functional outcome was evaluated using the Constant Score, Neer Score, DASH Score, we also used the Visual Analog Scale (VAS) to evaluate patient satisfaction. There was an average Constant Score of 39 (5-72) after three months, 55 (22-93) after six months and 64 (26-93) after twelve months. We achieved good and very good results in 44% of the cases. The average range of motion was: 124° abduction, 59° internal rotation and 44° external rotation. 33,3% of the patients were painless after twelve months. There was an average Neer Score of 74 (30-100), achieving excellent and satisfactory results in 46% of the cases. The average DASH Score was 16,06 (0-64). Patients evaluated satisfaction with 7 of 10 (VAS). Analyzing the different age groups we found worse results for all the used scores in patients older than 80 years old ,achieving best results the less than 50 years old patients. Regarding the fracture type, the two-part fractures obtained clearly better results (63.2% good and very good) than the three-part (25%) and four-part fractures (38,5%) in the Constant Score We had a complication rate of 24,1% (14 cases). In two cases (3,4%) there were radiological signs of necrosis of the humeral head. We had nine cases of implant failure (15,5%): breakage of plate or screws and dislocation of the plate. There were four cases of secondary dislocation of the head fragment, five cases (8,6%) of articular screw perforation and one case of pseudarthrosis. Nine surgical revisions were necessary. In two cases the plate was substituted for an endoprosthesis. We can establish that the operative management of proximal humerus fractures with a fixed-angle plate represents an additional good treatment method. Because of its stability also in osteoporotic bone the plate allows an early functional aftertreatment, but with a risk of screw perforation and secondary dislocation. The implant shows good and satisfactory results in two-part fractures as well as in higher graded fractures.