Magnetresonanztomografische Lokalisationsdiagnostik anatomischer Strukturen der Sakroiliitis bei Spondyloarthritiden

Abstract

Grundlage: Die Sakroiliakalgelenke (SIG), Enthesien und der genetische Marker HLA-B27 sind von zentraler Bedeutung in der Pathogenese der Spondyloarthritiden (SpA). Die Ankylosierende Spondylitis (AS) und die undifferentierte SpA (uSpA) sind die häufigsten SpA-Subtypen. Über Ausmaß und Bedeutung der Beteiligung synovialer und enthesialer Strukturen im Rahmen der SIG-Entzündung wird häufig diskutiert. Die Magnetresonanztomografie (MRT) ist die z.Zt. leistungsfähigste Methode zur Darstellung entzündlicher Gewebeveränderungen. Ziel: Erfassung der entzündlichen Veränderungen in definierten anatomischen Regionen der SIG bei Patienten mit frühen und späten Stadien von SpA. Patienten und Methoden: 93 Patienten mit SpA (entzündlicher Rückenschmerz, Sakroiliitis) wurden mittels MRT untersucht (37 Frauen, 56 Männer, Durchschnittsalter 32,2 Jahre (16-57 Jahre)). Diese unterteilten sich in 31 AS- sowie 62 Patienten sonstiger SpA-Subtypen (davon 48 uSpA). Die MRT wurde mit Standardsequenzen durchgeführt (T1- und T2*-gewichtet, STIR und kontrastverstärkt mittels Gadolinium-DTPA). Neun definierte anatomische Regionen des SIG wurden differenziert: Gelenkkapsel, -kavum, subchondraler Knochen (jeweils ventral und dorsal separiert), Knochenmark, Enthesien und Ligamente. Ergebnisse: Die SIG sind bei AS häufiger bilateral entzündet als bei uSpA (84 vs. 53 %). Durchschnittlich 4,7 ± 2,9 entzündliche veränderte Strukturen wurden je SIG detektiert, dies ohne signifikante Differenz zwischen früher und später Erkrankung. Die iliakale Seite war bei früher Erkrankung häufiger beteiligt als die sakrale Seite (58 % vs. 48 %, p < 0,01); bei AS war dieser Effekt nicht signifikant (58 vs. 63 %). Dorsokaudale Gelenkbereiche und das Knochenmark waren die am meisten entzündeten Regionen im frühen Krankheitslauf (signifikant mit p < 0,001 für die Gelenkkapsel nach Bonferroni-Korrektur). Im späteren Verlauf waren die Enthesien häufig beteiligt (86 % vs. 43% im Frühstadium, p < 0,001). Dasselbe gilt als Trend für die Ligamente (26 % vs. 40 %, p = 0,06). Fokale und diffuse Knochenmarksbeteiligung waren unabhängig von der Erkrankungsdauer. Bei HLA-B27-positiven Patienten (N = 80) war die enthesiale Entzündung gehäuft (60 vs. 39 % bei negativen Patienten; p = 0.05). Die HLA-B27-negativen Patienten hatten eine kürzere Erkrankungsdauer (2,2 vs. 4,4 Jahre, p = 0,05) und waren häufiger weiblichen Geschlechts (62 %, p = 0,02). Die angewandte STIR-Sequenz (bei 62 Patienten) zeigte eine geringere Sensitivität für manche Entzündungszeichen, insbesondere im Bereich des Gelenkspaltes (n = 15) und des Knochenmarks (n = 2). Es wurden bei 27 % der Patienten mittels STIR nicht alle entzündeten Strukturen nachgewiesen. Zusammenfassung: Die Sakroiliitis ist durch Entzündung verschiedener Gelenkbereiche gekennzeichnet. Die iliakale und sakrale Gelenkseiten sind ähnlich betroffen, die dorsalen synovialen Bereiche jedoch deutlich häufiger als die ventralen. Die Enthesitis ist kein typisches Zeichen der frühen Erkrankungsphasen.

Background. The sacroiliac joints (SIJ), entheseal structures and HLA B27 are of central importance for the pathogenesis of the spondyloarthritides (SpA). Ankylosing spondylitis (AS) and undifferentiated SpA (uSpA) are the most frequent SpA subsets. There has been debate whether and to what extent synovial and entheseal structures are involved in sacroiliac inflammation. Magnetic resonance imaging (MRI) is a powerful tool to visualize inflamed areas in joints and elsewhere. Objective. To localize inflammatory changes to defined different areas in the SIJ in patients with early compared to later stages of SpA. Patients and Methods. We examined 93 SpA patients with inflammatory back pain and sacroiliitis using MRI: 31 AS and 62 patients of other SpA subsets including 48 uSpA (37 f, 56 m, mean age 32.2 years (16-57 years). MRI was performed on 186 SIJ with T1w, T2*w, STIR and dynamic contrast-enhanced sequences (gadolinium-DTPA). Nine areas in the SIJ, partly the ventral and caudal region, were differentia-ted: joint capsule (JC), cavum (CA), subchondral bone (SB), bone marrow (BM), entheses (ENT) and ligaments (LIG). Results. Sacroiliitis was more often bilateral in AS (84%) than in uSpA (53%). Inflammatory changes were found in 4.7 ± 2.9 regions/joint: in 4.5 (3.2) regions in early vs. 5.2 (2.3) in late disease (n.s.). Involvement of the iliac vs. the sacral side of the SI joints was found to be more frequent in early (58% vs. 48%; p < 0.01) as compared to late disease (58% vs. 63%, n.s.). The dorsocaudal parts of the joint and the BM were the most frequently inflamed structures in early disease (p < 0.001 for ventral vs. dorsal JC). In contrast, involvement of ENT was more common in advanced disease (43% vs. 86%, p < 0.001). Similarly, LIG were more frequently involved in late stages (26% vs. 40%, p = 0.06). Both patterns of BM inflammation (focal and diffuse) were observed in equal frequencies in early and late disease (17% and 42% vs. 26% and 43%, n.s.). HLA B27-positive patients (n=80) had more entheseal involvement than HLA B27-negatives (n=13; 60% vs. 39%, p = 0.05). HLA B27-negative patients had a shorter disease duration (2.2 vs. 4.4 years, p = 0.05) and were more often female (62%, p = 0.02)). When all pathologic changes were looked at, the STIR-sequence (performed in 62 patients) was less sensitive than the contrast enhanced sequences; it was not able to show all relevant changes in 27% of these patients (n=17) not revealing inflammation of the joint cavum in 15 and of the bone marrow in 2 patients. Conclusions. As visualized by MRI, sacroiliitis in SpA is characterized by involvement of different joint structures. While the iliac and the sacral side of the SIJ are almost equally affected, the dorsocaudal part of the joint is involved significantly more often than the ventral part. Enthesitis is not a special feature of early sacroiliac inflammation.