The introduction of effective antiretroviral therapy (ART) in the late 1990s has been a breakthrough in HIV medicine. Despite major improvements in treatment outcomes, AIDS-defining conditions are still observed in Germany. The objective of this doctoral dissertation was to analyse the characteristics of HIV late diagnoses and AIDS-defining conditions in Germany in the era of ART to inform the public health response in regard to UNAIDS’ goal of “Ending the AIDS epidemic as a public health threat by 2030”. This was done on the basis of three research studies. In Study 1, we examined the impact of regional socioeconomic deprivation on the timing of HIV diagnoses. A causal inference approach was used in the analyses. The adjusted prevalence ratios indicated that men who have sex with men who live in socioeconomically deprived countryside regions were more likely to be diagnosed in advanced stages. This effect was not observed among heterosexual persons who overall presented late more often, however irrespective of socioeconomic status. In Study 2, we investigated the incidence of the first AIDS-defining event among people living with HIV (PLHIV) under clinical care. Moreover, we examined the predictive utility of established prognostic factors using different performance measures. It was found that the rate had continuously declined over the course of follow-up as well as through-out the calendar years. We observed predictive associations of a low CD4 cell count, high viral load, and advanced age at baseline with the outcome. In Study 3, we put the focus on the first AIDS-defining event that occurred after more than one year of uninterrupted ART. Here, meaningful predictors were examined using a bootstrap stepwise selection procedure. We found that two thirds of the PLHIV were virally suppressed at the time of their AIDS event and that the types of AIDS-defining illnesses differed across the investigated strata. A low CD4 cell count at ART initiation, a previous AIDS event, and transmission through intravenous drug use were identified as relevant prognostic factors. Overall, the findings corroborated the significance of sustained ART and underlined that late diagnoses have been a central driver of HIV-related morbidity in Germany in the era of effective ART. In this doctoral dissertation, identified remaining barriers are discussed together with resulting public health opportunities. Addressing these presents a chance to reduce AIDS in Germany to a level by 2030 that no longer poses a public health threat.
Die Einführung der hochaktiven antiretroviralen Therapie (ART) Ende der 1990er Jahre war ein Meilenstein in der Behandlung von HIV. Trotz des großen Fortschritts im Hinblick auf die Behandlungsergebnisse wird das Auftreten von AIDS-definierenden Erkrankungen in Deutschland jedoch weiterhin beobachtet. Das Ziel dieser Dissertation war die Untersuchung der Charakteristika von HIV-Spätdiagnosen und AIDS-definierenden Erkrankungen in Deutschland im Zeitalter der ART, um die Public Health Maßnahmen hinsichtlich des UNAIDS-Ziels „Beendigung der AIDS-Epidemie als Bedrohung für die öffentliche Gesundheit bis 2030“ zu unterstützen. Hierfür wurden drei Studien durchgeführt. In Studie 1 wurde der Einfluss regionaler sozioökonomischer Deprivation auf den Zeitpunkt der HIV-Diagnose untersucht. Für die Analysen wurde ein kausal-inferentieller Ansatz gewählt. Die adjustierten Prävalenzverhältnisse deuteten darauf hin, dass Männer, die Sex mit Männern haben und in sozioökonomisch benachteiligten ländlichen Regionen leben, eher erst in fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert wurden. Dieser Effekt wurde bei heterosexuellen Personen nicht beobachtet. Bei dieser Gruppe war der Anteil an Spätdiagnosen insgesamt höher, jedoch unabhängig vom sozioökonomischen Status. In Studie 2 wurde die Inzidenz des ersten AIDS-Events bei Menschen, die mit HIV leben (PLHIV) und in klinischer Behandlung sind, untersucht. Darüber hinaus wurde der prädiktive Nutzen etablierter prognostischer Faktoren mithilfe verschiedener Performance-Metriken analysiert. Wir konnten beobachten, dass die Rate im Laufe des Follow-ups sowie über die Kalenderjahre kontinuierlich zurückgegangen ist. Eine niedrige CD4-Zellzahl, hohe Viruslast und fortgeschrittenes Alter bei Baseline waren prädiktiv mit dem Outcome assoziiert. In Studie 3 wurde der Fokus auf das erste AIDS-Event gelegt, das nach mehr als einem Jahr ununterbrochener ART aufgetreten ist. Relevante Prädiktoren wurden mithilfe eines schrittweisen Bootstrap-Selektionsverfahrens untersucht. Die Ergebnisse zeigten, dass zwei Drittel der PLHIV zum Zeitpunkt ihres AIDS-Events unter der viralen Nachweisgrenze waren und dass sich die Arten der AIDS-definierenden Erkrankungen in den untersuchten Strata unterschieden. Eine niedrige CD4-Zellzahl bei ART-Beginn, ein vorheriges AIDS-Event sowie Transmission durch intravenösen Drogengebrauch wurden als relevante Prädiktoren identifiziert. Insgesamt haben unsere Ergebnisse die Wichtigkeit kontinuierlicher ART bestätigt und verdeutlicht, dass Spätdiagnosen ein zentraler Faktor für HIV-bedingte Morbidität in Deutschland im Zeitalter der wirksamen ART sind. In dieser Dissertation werden identifizierte verbleibende Hindernisse zusammen mit den sich daraus ergebenden Public Health Möglichkeiten diskutiert. Die Umsetzung dieser bietet die Chance, AIDS in Deutschland bis 2030 auf ein Niveau zu senken, das keine Bedrohung für die öffentliche Gesundheit mehr darstellt.
