dc.description.abstract
Ziel dieser Studie war es dem aktuellen Mangel an signifikanten Studien mit zu
geringen Fallzahlen, dem Fehlen von Kontrollgruppen und dem retrospektiven
Studiendesign der wenigen Untersuchungen zum Thema Revisionschirurgie
entgegenzuwirken. Anhand unseres eigenen Patientenkollektives untersuchten wir
das klinische Outcome nach primärem versus Revisionsersatz des vorderen
Kreuzbandes unter Verwendung von autologen Hamstringsehnentransplantaten. Im
gesamten Patientenkollektiv wählten wir neben dem gleichen Transplantattyp
eine identische direkte und anatomische Verankerungstechnik und analysierten
prospektiv das klinische Outcome in einer Kohortenstudie mit Bildung von so
genannten Matched-Groups. Als Hauptfragestellungen unserer Studie setzen wir
uns folgende Zielsetzung: (1) Ist die Revisionsrekonstruktion des vorderen
Kreuzbandes unter Verwendung eines Hamstringsehnentransplantates und einer
direkten und anatomischen Verankerungstechnik in der Lage die die subjektive
und objektive Kniefunktion zu verbessern? (2) Ist der primäre Ersatz des
vorderen Kreuzbandes der Revisionsrekonstruktion tatsächlich bezüglich
Kniestabilität und subjektiver und objektiver Funktion überlegen? (3) Wenn die
Revisionsrekonstruktion des vorderen Kreuzbandes dem primären Ersatz
tatsächlich überlegen ist, durch welche Faktoren wird dies beeinflusst? Unsere
postoperativen 2 Jahres Ergebnisse zeigten im gesamten Patientenkollektiv eine
signifikante Verbesserung der subjektiven und objektiven Kniefunktion im
Vergleich zur präoperativen Ausgangsituation. Sowohl in der Gruppe des
primären Kreuzbandersatzes als auch in der Revisionsgruppe führte der
Kreuzbandersatz mit einer Hamstringsehne unter einer direkten und anatomischen
Transplantatfixierung zur Verbesserung der Kniefunktion. Bezüglich der
messbaren Kniegelenksstabilität wiesen unsere Ergebnisse 2 Jahre postoperativ
keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Gruppen auf. Hierbei beziehen
wir uns im Wesentlichen auf die KT-1000 Messung und den Pivot-Shift Test. Die
durchschnittliche Side-To-Side Differenz beim primären Kreuzbandersatz ergab
postoperativ einen Wert von 2,2 ± 1,1mm und bei den Revisionsknien 2,1 ±
1,6mm. Folglich erzielten wir im gesamten Patientenkollektiv eine objektiv
messbare anterior-posteriore Bandstabilität. Ebenso zeigte der funktionell
geprägte IKDC-Score keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Gruppen.
Ein signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen offenbarte sich in den
Tests, die auf die subjektive Beurteilung der Kniegelenksfunktion durch den
Patienten selbst zielen. Der Lysholm-Score wies ein signifikant besseres
Ergebnis in der Gruppe des primären Ersatzes auf. Zudem fanden wir in der
Gruppe nach primärem Kreuzbandersatz signifikant weniger Streckdefizite und
ein insgesamt besseres funktionelles Ergebnis (Treppensteigen, Hocken,
Kniebeugen, Entengang). Folglich müssen andere Faktoren als die objektive
Kniestabilität für die schlechteren subjektiven Ergebnisse der Revisionen
verantwortlich sein. Zum Thema der Revisionschirurgie existieren zahlreiche
Arbeiten in der Literatur 15-16;18-19;21;26;29;149-151. Fakten wie ein
retrospektives Studiendesign, zu geringe Fallzahlen ohne entsprechende
Kontrollgruppen und die Gegenüberstellung von verschiedenen Transplantaten mit
unterschiedlichen Verankerungstechniken, v.a. beim Revisionsersatz, sind
Hauptcharakteristika dieser Untersuchungen. Statistisch signifikante
Schlussfolgerungen bei hohen Fallzahlen sind daher in der aktuellen Literatur
bisher eher die Seltenheit. Momentan finden sich 4 prospektive klinische
Studien in der aktuellen Literatur, die einen direkten Vergleich zwischen
primärem Kreuzbandersatz und Revisionsrekonstruktion vornehmen 11;27-29.
Selbst in diesen Untersuchungen werden prospektiv unterschiedliche
Transplantate unter Verwendung verschiedener Verankerungssysteme miteinander
verglichen. Unseres Wissens ist die hier vorgestellte Arbeit die erste
prospektive klinische Studie, die den primären Kreuzbandersatz mit der
Revisionsrekonstruktion vergleicht und die in allen Fällen sowohl einen
einheitlichen Transplantattyp, als auch ein identisches Verankerungssystem und
postoperatives Rehabilitationsprogramm verwendet. Um Einflussfaktoren
außerhalb der VKB-Rekonstruktion auf ein Minimum zu reduzieren, entschieden
wir uns für eine Machted-Group-Analyse. Durch dieses Studiendesign konnten wir
eine sehr große Homogenität zwischen den Patientenkollektiven erreichen. Eine
der vier Studien zum Thema primärer Kreuzbandersatz versus Revisionsersatz ist
die von Thomas 2005 veröffentlichte prospektive Untersuchung 27. Der Autor
berichtet über eine schlechtere präoperative Ausgangssituation der Revisionen
im Vergleich zu dem primären Ersatz und stellt dies als mögliche Ursache für
das schlechtere Outcome der Revisionen verglichen mit den primären
Rekonstruktionen dar 27. Er vergleicht prospektiv die klinischen Ergebnisse
von 49 zweizeitig durchgeführten vorderen Kreuzbandrevisionen mit den
klinischen Ergebnissen von 49 primären vorderen Kreuzbandrekonstruktionen 27.
Als Transplantatwahl für die Revisionen werden in der Studie verschiedene
Autografts verwendet (15 Patellarsehnen und 39 Hamstringsehnen) 27. Ähnlich
wie in unserer Studie, kommt Thomas mit seinen Untersuchungen zu dem Schluss,
dass zwischen beiden Untersuchungsgruppen keine signifikanten Unterschiede
bezüglich der anterior-posterioren Bandinstabilität existieren und die
Revisionsgruppe schlechtere subjektive und funktionelle Ergebnisse erzielt als
die der primären Kreuzbandrekonstruktionen 27. Zu den Ursachen für diese
Ergebnisse zählt der Autor eine erhöhte Schmerzsymptomatik, bedingt durch eine
Anzahl von Voroperationen und häufig vorhandene Knorpel- und Meniskusläsionen
im Vergleich zu den Kniegelenken der primären Kreuzbänder 27. In unserer
klinischen Studie wurden die bestehenden Knorpel- und Meniskusschaden als ein
wesentlicher Matching Parameter mit in die Analyse eingeschlossen. Die
präoperativen klinischen Untersuchungen in der Studie von Thomas zeigten bei
den Revisionsknien signifikant schlechtere Daten bezüglich des
Bewegungsumfanges im Kniegelenk, die Fähigkeit sich hinzuhocken und
Treppenzusteigen 27. Diese Parameter sind wesentlich vom Zustand des aktiven
Streckapparates des Kniegelenkes abhängig. In unserer Studie erhielten 30
Revisionspatienten als primären VKB-Ersatz eine Patellarsehne und zeigten
postoperativ in den funktionell objektiven Untersuchungen, wie beim Entengang,
dem Einbein-Hüpf-Test und dem Lysholm-Score schlechtere Ergebnisse als die
Patienten, die primär mit einer Hamstringsehne versorgt wurden. Verschiedene
klinische Studien haben gezeigt, dass es postoperativ nach Kreuzbandersatz
unter Verwendung einer Patellarsehne zu Schmerzen im Bereich der
Entnahmestelle und zu einem Verlust der Muskelkraft im Oberschenkel kommen
kann. Diese spezifische postoperative Komorbidität findet sich deutlich
seltener bei Verwendung von Hamstringsehnentransplantaten 36;152-153. Aus
diesem Grunde ist es verständlich, dass nicht alle vorhandenen präoperativen,
funktionellen Defizite durch einen erneuten Revisionsersatz des vorderen
Kreuzbandes behoben werden können, selbst wenn ein stabiler Bandapparat
geschaffen wird. Ein weiterer großer Unterschied ist, dass Thomas alle
eingeschlossenen Revisionen zweizeitig, nach primärer Auffüllung der Tunnel
mit Spongiosa, operiert hat 27. Die Autoren begründen ihre guten
postoperativen Ergebnisse bezüglich der Kniestabilität durch die Anwendung
dieses Vorgehens und dadurch verbesserte Ausgangsbedingungen für die
Revisionsrekonstruktion, ähnlich der bei einer primären Rekonstruktion des
vorderen Kreuzbandes 27. In unserem Patientenkollektiv wurde bei insgesamt 54
(95%) von 57 Patienten der Revisionsersatz einzeitig durchgeführt. Im
Vergleich dazu verwendeten wir ein zweizeitiges Vorgehen bei lediglich 3 (5%)
der Fälle im gesamten Patientenkollektiv der Revisionen. Darüber hinaus sind
die klinischen Ergebnisse der Studie von Thomas mit denen unserer Untersuchung
durchaus vergleichbar 27. Bei Thomas erreichten 45 der 49 Patienten in der
Revisionsgruppe postoperativ eine Side-To-Side Differenz ≤ 2mm 27. Im
Vergleich dazu lagen die postoperativen KT-1000 Messwerte in unserer
Revisionsgruppe bei 2,1 ± 1,6mm. Um vorhandene Knochendefekte auffüllen zu
können, bevorzugen zahlreiche Autoren autologe oder allogene
Patellarsehnentransplantate für einen Revisionsersatz des VKB`s, um mit den
vorhandenen Knochenblöcken eine sichere Verankerung gewährleisten zu können.
Die Daten unserer Untersuchung demonstrieren jedoch deutlich, dass eine
sichere Transplantatverankerung auch bei einer hohen Anzahl inkorrekter Tunnel
unter Verwendung eines Hamstringsehnentransplantates erreichbar ist. Für das
Outcome eines Kreuzbandersatzes ist sowohl bei primären, als auch beim
Revisionsersatz die Transplantatfixierung ein entscheidender Faktor für
optimale mechanische und biologische Rahmenbedingungen 118. In unserer Studie
erhielten alle Patienten eine tibiale Hybridfixierung und bei 48 % der Fälle
wurde die Hybridtechnik mittels Interferenzschraube und Endopearl für die
femorale Transplantatfixierung angewendet. Weiler konnte zeigen, dass die
anatomische Transplantatfixierung mittels einer Hybridtechnik zur Verbesserung
der Verankerungsfestigkeit und zur Verringerung der Transplantatbewegungen im
Tunnel führt 144. In der Literatur finden sich weitere Untersuchung zum
klinischen Outcome nach Revisionsersatz des VKB`s: Harilainen vergleicht in
seiner prospektiven Studie 28 primäre Kreuzbandrekonstruktionen, die mit einer
Patellarsehne versorgt wurden mit 30 Revisionskreuzbändern, bei denen in 21
Fällen ein Revisionsersatz mit einer Patellarsehne durchgeführt und in 9
Fällen Hamstringsehnen verwendet wurden 11. Die Ergebnisse der Untersuchung
zeigen ein deutlich schlechteres Outcome der Revisionskreuzbänder im Vergleich
zum primären Kreuzbandersatz 11. In einer prospektiven Studie von Kartus
werden insgesamt 36 Patienten mit einander verglichen 28. 12 Patienten davon
erhielten einen Revisionsersatz mit einer ipsilateralen Patellarsehne. 12
weitere Revisionspatienten wurden mit einer kontralateralen Patellarsehne
versorgt. Dieses Revisionskollektiv wurde 12 primären
Kreuzbandrekonstruktionen, die mit einer ipsilateralen Patellarsehne versorgt
wurden, gegenübergestellt 28. Zwar wurde in dieser Studie auf die Homogenität
der Transplantatwahl sowohl bei den primären Kreuzbändern, als auch bei den
Revisionen geachtet, aber verschiedene Komorbiditäten, wie zusätzliche Innen-
und Außenmeniskusläsionen werden beim Vergleich zwischen primären Ersatz und
Revisionsersatz außer Acht gelassen 28. Die Patienten mit den ipsilateralen
Transplantaten erreichten schlechtere Ergebnisse, als die kontralateralen
Patellarsehnenrekonstruktionen 28. Der Autor schließt aus seiner klinischen
Untersuchung, dass mit der Rekonstruktion eines Revisionsersatzes des vorderen
Kreuzbandes unter Verwendung einer ipsilateralen Patellarsehne ein
unakzeptables Risiko verbunden ist und demzufolge nach anderen
Transplantatoptionen gesucht werden muss 28. Neben unterschiedlichen
Transplantaten für den Kreuzbandersatz vergleicht Wirth das Outcome von
primären Kreuzbandrekonstruktionen mit dem Outcome von Revision, Re-Revisionen
(2. Revsion) und Re-Re-Revisionen (3.Revision) und kommt zu dem Schluss, dass
die Revisionen schlechtere Ergebnisse bezüglich des Bewegungsumfanges und der
Bandstabiltät erreichen 29. Noyes wertete in seiner klinischen Studie die
Ergebnisse von 54 Patienten aus 8. In den Fällen, wo eine Hamstringsehne als
Revisionsersatz verwendet wurde, zeichnete sich das Ergebnis ab, dass die
postoperativen Messungen der anterioren-posterioren Translation eine deutliche
Verbesserung der präoperativen Werte von 11,2 ± 3,9 mm im Vergleich zu den
postoperativen Daten von 2,2 ± 4,9 mm (p<0,001) 8. Präoperativ erzielten die
Patienten beim Pivot-Shift-Test den Grad 2 oder 3 und postoperativ erzielten
die Patienten in 78 % der Fälle Grad 0 oder 1 8. Die verbesserte postoperative
Bandstabiltät entspricht den Ergebnissen in unserer Studie. Noyes berichtet
über einen signifikanten Zusammenhang zwischen einem bestehenden
Knorpelschaden der Patienten bezogen auf ihr postoperatives Aktivitätsniveau
8. In unserer Studie wurden die bestehenden Knorpelschäden bei den primären-
und Revisionspatienten als ein wesentlicher Faktor typischer
Langzeitkomplikationen beim insuffizienten vorderen Kreuzband berücksichtigt
und in die Matching Prozedur eingeschlossen. In unserer Untersuchung befanden
sich in jeder Gruppe 9 Fälle (18%) mit einer Innenmeniskusläsion, 6 Fälle
(12%) mit einer Außenmensikusläsion und bei 4 (8%) Patienten waren beide
Menisken verletzt. In der Gruppe der Revisionen hatten 18 (36 %) Patienten
eine mediale und 4 (8 %) eine laterale Teilresektion des Meniskus im Vorfeld
und bei den primären Kreuzbandrekonstruktionen waren es 6 (12 %) mediale und 4
(8 %) laterale Teilresektionen der Menisken im Vorfeld. In unserer Studie
fanden wir zwischen beiden Gruppen trotz des bekannten potentiellen höheren
Risikos für eine stabile Kreuzbandrekonstruktion bei zusätzlichen
Binnenschäden im Kniegelenk keine signifikanten Unterschiede in der anterior-
posterioren Translationsmessung mit dem KT-1000 Arthrometer und der Prävalenz
eines positiven Pivot-Shift-Test. Es zeigte sich in beiden
Patientenkollektiven ein Anstieg der Parameter bezüglich des Knieschmerzes und
der Tendenz zur Knieschwellung - als ein mögliches klinisches Zeichen
symptomatischer Knorpelläsionen, jedoch ohne einen signifikanten Unterschied
zwischen beiden Gruppen prä- und postoperativ. Die Anzahl der
fehlgeschlagenen, insuffizienten primären vorderen Kreuzbänder ist in den
letzten 10-15 Jahren proportional zu den durchgeführten primären
Rekonstruktionen gestiegen 19;29;119;139-140. Verschiedene Untersuchungen
zeigten, dass bei einer Erfolgsrate von 75-95% beim primären VKB-Ersatz,
durchschnittlich mit 1000 Versagern pro Jahr gerechnet werden muss 154-156.
Aus diesem Grunde besteht die zwingende Dringlichkeit, die Gruppe der
Revisionen als ein neues Patientenkollektiv anzusehen. Eine Gruppe, die von
Jahr zu Jahr stetig anwächst und eigene Lösungsansätze benötigt.
Lösungsansätze, die sich an den Zielen des primären Kreuzbandersatzes
orientieren, aber auch speziell an seine eigenen Schwachstellen und
Bedürfnisse angepasste Therapiekonzepte benötigt. Trotz der gleichen
Zielsetzung der Stabilisierung und Normalisierung der Kinematik im Kniegelenk
ist die Ausgangssituation beim Revisionsersatz eine andere als beim primären
Ersatz. Der Revisionsersatz des vorderen Kreuzbandes stellt auch für den
erfahrenen Operateur immer wieder eine große Herausforderung dar. Um
intraoperativ auf möglichst wenig unbekannte Variablen zu stoßen, empfiehlt
sich zwingend eine detaillierte präoperative Analyse der aktuellen klinischen
Situation des Patienten, sowie eine entsprechende Evaluation der Mechanismen,
die zum Transplantatversagen geführt haben. In der Literatur werden neben der
Transplantatwahl 155-156, die Tunnelplatzierung 14, der Aspekt der
Transplantatfixierung 154 und die Rehabilitation nach einem solchen Eingriff
als entscheidend für das klinische Outcome eines Kreuzbandersatzes angesehen.
Ebenso sollte der Operateur mit unterschiedlichen Transplantattypen sowie mit
verschiedenen technischen Möglichkeiten der Transplantatverankerungssystemen
bzw. unterschiedliche Schraubengrößen vertraut sein, um im Einzelnen auf
entsprechende Situationen reagieren und die Ausgangssituation für den
Revisionsersatz aufgrund der vorhandenen Fremdmaterialen richtig einschätzen
zu können. Ein weiteres wichtiges Thema für den Revisionsersatz sind die
entstandenen Tunnelerweiterungen nach primärem Kreuzbandersatz. Provoziert
durch Bewegungen des Transplantates innerhalb der Tunnel (sog. „wind-shield-
whiper effect“ und „bungee-cord effect“) und durch den Einstrom von synovialer
Flüssigkeit in den Tunnel zwischen Transplantat und Tunnelwand kommt es
gehäuft bei extrakortikalen Verankerungstechniken in Kombination mit
Weichteiltransplantaten zu den unbeliebten Tunnelerweiterungen 115. Im
gesamten Patientenkollektiv der Revisionsbänder erfolgte in 8 (5%) Fällen die
Rekonstruktion mit verschiedenen Transplantaten in zweizeitiger Sitzung. Ziel
des primären Kreuzbandersatzes und des Revisionsersatzes ist die
Wiederherstellung der Kniestabilität mit einer normalen Kniegelenkskinematik
und damit einer physiologischen Beweglichkeit und Funktionsweise. Nach unserer
Erfahrung bietet das Hamstringsehnentransplantat, kombiniert mit einer
anatomischen und direkten Interferenzschraubenverankerung in Hybridtechnik,
eine hervorragende Alternative zum Revisionsersatz des vorderen Kreuzbandes.
Mit seinen Untersuchungen zeigte Wilson, dass die mechanischen Eigenschaften
der herkömmlich verwendeten Transplantate (Semitendinous-, Gracilis-,
Patellar-, Quadricepssehnen und Allografts) zum Ersatz des vorderen
Kreuzbandes die dem intakten Bandes entsprechen und diese sogar übertreffen
128. Das Augenmerk wird somit nicht mehr auf die Wahl des Transplantates als
Prognostor für das Outcome eines Kreuzbandersatzes gelenkt, sondern die Wahl
der Transplantatverankerung, neben der detaillierten präoperativen und
individuellen Diagnostik beim einzelnen Patienten letztendlich ausschlaggebend
für einen erfolgreichen Kreuzbandersatz. Die Ergebnisse unserer klinischen
Untersuchung unterstützen nicht die bisher vertretende Meinung der aktuellen
Literatur, dass Patienten mit einem Revisionsersatz des vorderen Kreuzbandes
generell eine schlechtere Kniestabilität als Patienten mit einem primären
Kreuzbandersatz vorweisen. Mit unserer klinischen prospektiven Studie konnte
wir zeigen, dass der Revisionsersatz des vorderen Kreuzbandes unter Verwendung
von autologen Hamstringsehnen mit einer direkten und anatomischen Verankerung
zu identischen Ergebnissen bezüglich postoperativer Kniestabilität, verglichen
mit dem primären Ersatz, führen kann. Der Revisionsersatz des vorderen
Kreuzbandes verbessert signifikant die objektiven und subjektiven Parameter
des einzelnen Patienten. Bezüglich der funktionellen Daten wiesen die
Revsionsrekonstruktionen schlechtere Ergebnisse als die primären
Rekonstruktionen auf, wahrscheinlich bedingt durch die vorbestehende
Morbidität der Revisionsknie. Die autologen Hamstringsehnen mit einer direkten
und anatomischen Verankerungstechnik sind für uns die primäre Transplantatwahl
zum Revisionsersatz eines vorderen Kreuzbandes.
de
dc.description.abstract
There is a low level of evidence about clinical results after anterior
cruciate ligament (ACL) revision reconstruction using autologous hamstring
tendon grafts. Primary anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction has not
been successful in restoring normal knee stability in all cases that undergo
surgery. Unsatisfactory outcome and long-term failure rates vary from 3% to
25% according to the current literature. It is generally believed that the
results of revision ACL surgery are inferior to those of primary
reconstruction. However, to our knowledge, there are few reports available
that are prospective or include a control group.Only 4 reports currently
compare primary and revision ACL reconstruction. In all of these studies,
hamstring tendon and bone–patellar tendon–bone grafts were used in the
revision reconstruction groups; consequently, no data are available about
clinical outcome after ACL revision surgery using only autologous hamstring
tendon grafts. using bone–patellar tendon–bone autografts. Our hypothesis:
Anterior cruciate ligament revision reconstruction improves knee stability but
shows inferior results for functional and subjective outcome and knee
stability compared with primary reconstruction. Between October 1997 and July
2005, 166 single-stage or 2-stage revision ACL reconstructions were done using
different graft types. One hundred twenty-four cases underwent a singlestage
revision reconstruction with autologous hamstring tendon grafts. At the time
of data analysis, 67 cases fulfilled the criteria of minimum 2-year follow-up.
Five patients were lost to follow-up (follow-up rate, 91%). Four patients (6%)
who experienced graft rupture were counted as failures but not subjected to
further detailed analysis. Because of loss to follow-up and exclusion criteria
(n =12), 50 patients were included in the study. For a comparative matched-
group analysis, patients with a primary hamstring tendon graft ACL
reconstruction were selected out of a database with minimum 2 years’ follow-up
(N =284). Patients were followed using the International Knee Documentation
Committee (IKDC) and Lysholm scores, KT-1000 arthrometer testing, and
additional functional tests. Four of 62 available patients (6.5%) in the
revision group experienced graft failure, which was comparable to 16 of 284
(5.6%) in the primary reconstruction group. When the 2 matched groups of 50
patients were further compared, postoperative IKDC results showed no
significant differences between groups. The manual maximum KT-1000 arthrometer
side-to-side difference was 2.1 ±1.6 mm for the revision group and 2.2 ±1.1 mm
for the primary reconstruction group. The Lysholm score was significantly
better in the primary reconstruction group (P=.014). The incidence of
postoperative positive pivot-shift test results was not significantly
different. The primary reconstruction group showed significantly less
extension deficits. Functional testing revealed significantly better results
for the primary reconstruction group for stair climbing, squatting, knee
bending, and duck walk. In our patient series, primary ACL reconstruction
showed significantly better results in Lysholm score, although the IKDC score
and objective knee stability showed no significant difference between the
groups. Thus, parameters other than measurable knee stability must be
responsible for the inferior results of the revision reconstruction group.
Referring to our clinical findings, we conclude that autologous hamstring
tendons offer an excellent graft source in revision ACL reconstruction when
used with modern fixation techniques.We demonstrated that single-stage
revision ACL reconstruction can restore knee stability as well as primary ACL
reconstruction. However, the importance of counseling the patient
preoperatively about overall less satisfactory results than in primary ACL
reconstruction must be emphasized.
en
