Introduction Postoperative Delirium (POD) is a fluctuating and faltering state of the brain characterized by deficits in attention, cognition, and awareness. It forms a major independent predictor for Intensive Care Unit (ICU)-mortality in elderly people as 1-year ICU survival probability decreases by 10% for every day spent with POD. Since its introduction in 2011, dexmedetomidine has proven to be a potent α2-agonist effective in the treatment of delirium on ICUs with translational rat studies indicating an anti-inflammatory and mortality-reducing effects when given simultaneously to a systemically induced (neuro-)inflammation. This raises the question whether perioperative administration of dexmedetomidine (both intra- and postoperative) could reduce the rate of POD. By the beginning of our trial in July 2014, in which we randomized 63 patients to dexmedetomidine or placebo, Randomized Controlled Trials (RCTs) regarding this subject had yet to be published. This dissertation tries to answer this question by discussing our trial and comparing it to the latest RCTs and literature.
Methods First an extensive review of the literature was done to explore the facets of delirium, the working mechanisms of dexmedetomidine and a review of the gold standard delirium screening tool CAM/CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the general and ICU ward respectively). Then an in-depth review of our trial will follow in which will be focused on the incidence of POD in our dexmedetomidine and placebo groups and its β -blocker, non- β -blocker, cardiac and non-cardiac surgery strata, measured by CAM/CAM-ICU. To compare our trial to the latest body of evidence, a PUBMED search (“(Dexmedetomidine OR Dexdor) AND (Delirium OR delirious) AND (peri-operative OR perioperative OR intraoperative OR intra-operative)”) was done to screen for the latest RCTs and meta-analyses.
Results Including our trial, the majority of non-cardiac RCTs (13 out of 16) showed a significant reduction of POD in their respective dexmedetomidine groups, with various dosing and timing strategies. Although 3 out of 6 cardiac RCTs found a significant reduction, there was a lack of methodologically sound studies to properly evaluate the effect of intraoperative administered dexmedetomidine for cardiac surgery patients. Conclusion The current body of evidence suggests that, when selected for age (≥ 60 years) and scope of surgery with a foreseeable longer stay on the ICU, the administration of dexmedetomidine could lead to a significant reduction in POD for non-cardiac surgery patients. A new meta-analysis is needed to give a definitive answer. For cardiac surgery though, the evidence remains unclear and more and especially methodologically sound studies are needed.
Einleitung Das POD ist ein fluktuierender und mangelhafter Zustand des Gehirns, gekennzeichnet durch Defizite in Aufmerksamkeit, Kognition und Bewusstsein. Jeder Tag, den ein(e) PatientIn auf der Intensivstation mit Delir verbringt, senkt die 1-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit um circa 10%. Seit dessen Introduktion im Jahr 2011 hat Dexmedetomidin sich als potenter α2-Agonist und als effektive Therapie für das POD erwiesen. Translationale Studien mit Ratten deuten auf anti-inflammatorische und mortalitätsreduzierende Effekte des Medikaments hin, wenn es gleichzeitig zu einer systemisch induzierten (Neuro)-Inflammation verabreicht wird. Dies wirft die Frage auf, ob sich durch perioperative Gabe (sowohl intra- als auch postoperativ) von Dexmedetomidin die Rate des PODs reduzieren lässt. Vor dem Beginn unserer Studie im Juli 2014, in welcher wir 63 Patienten zur intra- und postoperativen Gabe von Dexmedetomidin oder Placebo randomisierten, gab es noch keine veröffentlichten RCTs zu diesem Thema. Diese Dissertation versucht anhand unserer Studie und dem Vergleich der aktuellsten RCTs diese Frage zu beantworten.
Methodik Zuerst wird ein ausführlicher Rückblick der verfügbaren Literatur gegeben, worin die Facetten des Delirs, die Arbeitsmechanismen des Dexmedetomidins und eine Bewertung des Goldstandard Delir Screening-Tools CAM/CAM-ICU dargestellt werden. Darauf folgt eine ausführliche Beschreibung unserer Studie, mit Fokus auf die Methodik und POD-Inzidenz unserer Dexmedetomidin- und Placebo-Gruppen und deren Strata (β -Blocker, ohne - β -Blocker, kardiochirurgisch und nichtkardiochirurgisch). Zum Recherche der aktuellsten Studienlage wurde eine PUBMED Suche (“(Dexmedetomidine OR Dexdor) AND (Delirium OR delirious) AND (peri-operative OR perioperative OR intraoperative OR intra-operative)”) durchgeführt, um unsere Studie mit den letzten RCTs zu vergleichen.
Ergebnisse Inklusive unserer Studie fand die Mehrheit der nichtkardiochirurgischen RCTs (13 von 16) eine signifikante Reduktion der POD-Inzidenz in deren Dexmedetomidin-Gruppen. Obwohl 3 von 6 kardiochirurgische RCTs eine signifikante Reduktion der Dexmedetomidin-Gruppe aufwiesen, mangelte es an Studien mit ausreichender methodischer Qualität, um für diese Patienten eine eindeutige Aussage treffen zu können.
Schlussfolgerung Die aktuelle Datenlage deutet darauf hin, dass innerhalb eines vorselektierten Patientenkollektivs hinsichtlich Patientenalter (≥ 60 Jahre) und Operation (großchirurgische Eingriffe mit einer voraussichtlich längeren Intensivverweildauer) die Gabe von Dexmedetomidin zu einer signifikanten Reduktion des PODs für nichtkardiochirurgische Patienten führen könnte. Um eine definitive Aussage für diese Patienten treffen zu können, ist allerdings noch eine aktuelle Meta-Analyse erforderlich. Für kardiochirurgische Patienten mangelt es derzeit jedoch an qualitativ verwertbaren Studien, um diese Frage beantworten zu können.
