Hintergrund und Ziel: Patient*innen mit schwerer chronischer Nierenerkrankung (CKD G4-G5D) haben ein hohes Risiko, einen akuten Myokardinfarkt (AMI) zu erleiden und weisen eine schlechtere Prognose nach AMI auf. Hochsensitive kardiale Troponine (hs-cTn) sind die Biomarker der Wahl für die Diagnose AMI. Patient*innen mit schwerer CKD weisen jedoch meist chronisch erhöhte hs-cTn-Werte oberhalb der 99. Perzentile des oberen Referenzwertes (ORW) auf, sodass der klinische Nutzen der hs-cTn-Assays Gegenstand aktueller Diskussionen ist. Die Ermittlung optimierter hs-cTnT-Grenzwerte für diese Hochrisikopopulation bei Verdacht auf akutes Koronarsyndrom ohne ST-Strecken-Hebung (NSTE-ACS), könnte dazu beitragen, Patient*innen mit akutem Re-vaskularisa-tionsbedarf zu identifizieren, eine frühe evidenzbasierte Therapie einzuleiten und unnötige Risiken zu vermeiden. Methoden: Diese Beobachtungsstudie umfasst Patient*innen aus drei tertiären Herz-kreislaufzentren in Berlin. Von 11.912 Patient*innen, die zwischen 2012 und 2017 bei Verdacht auf NSTE-ACS einer Koronarangiographie unterzogen wurden, wiesen 325 (3 %) eine schwere CKD auf. Von diesen wurden 290 mit verfügbarer hs-cTnT-Messung eingeschlossen. 300 gematchte Patient*innen mit normaler Nierenfunktion (eGFR > 60 mL/min/1,73 m2), die im Rahmen eines vermuteten NSTE-ACS koronarangiographiert wurden, dienten als Kontrollkohorte. Die endgültige Diagnose und die Indikation zur Ko-ronarrevaskularisation wurden a posteriori von zwei unabhängigen Kardiolog*innen unter Verwendung aller verfügbaren Informationen festgelegt. Ergebnisse: In der Studienkohorte mit schwerer CKD wiesen 222 (76 %) Patient*innen ein NSTE-ACS mit Revaskularisationsbedarf auf. Die diagnostische Genauigkeit bei Präsentation, quantifiziert durch die Fläche unter ROC-Kurve, war hoch (AUC, 0,81 [95 % Konfidenzintervall, 0,75-0,87]). Die AUCs bei Patient*innen mit versus ohne CKD-G5D sowie bei Patient*innen mit schwerer CKD versus nierengesunden Kontrollen wa-ren vergleichbar. Der ROC-optimierte hs-cTnT-Cut-off-Wert bei Präsentation war viermal höher als die 99. Perzentile ORW. Durch die Kombination der ROC-optimierten hs-cTnT-Grenzwerte bei Präsentation und für die absoluten 3-Stunden-Veränderungen stieg die Sensitivität auf 98 %, PPV und NPV verbesserten sich auf 93 % bzw. 86 %. Nach einem Jahr Nachbeobachtungszeit war der ROC-abgeleitete hs-cTnT-Grenzwert bei Präsentation ein unabhängiger Prädiktor für die Gesamtmortalität, die kardiovaskulä-re Mortalität, den AMI und die schwere kardiovaskuläre Komplikation (MACE). Schlussfolgerungen: Das hs-cTnT-Assay bewahrte seine hohe diagnostische und prognostische Aussagekraft bei Patient*innen mit schwerer CKD und Verdacht auf NSTE-ACS. Höhere Cut-off-Werte in Kombination mit frühen absoluten Veränderungen verbesserten die diagnostische Genauigkeit in dieser Hochrisikopopulation. Die Umsetzung in angepasste Triage-Algorithmen in Abhängigkeit vom CKD-Schweregrad erscheint vielversprechend.
Background and Aim: Patients with severe chronic kidney disease (CKD G4-G5D), de-fined as estimated glomerular filtration rate (eGFR) < 30 mL/min/1.73 m2, are at high risk of acute myocardial infarction (AMI) and have a worse prognosis after AMI. High-sensi-tivity cardiac troponins (hs-cTn) are the biomarkers of choice for the diagnosis of AMI. However, patients with severe CKD usually have chronically elevated hs-cTn levels above the 99th percentile, making the clinical utility of the hs-cTn assays a matter of on-going debate. The identification of optimized hs-cTnT cutoff levels for this high-risk pop-ulation in suspected non-ST-segment elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS) could help to identify patients in need of acute revascularization, initiate early evidence-based therapy and avoid unnecessary risks for this vulnerable patient group. Methods: This observational study includes patients from three tertiary cardiovascular centres in Berlin. 11,912 patients underwent coronary angiography for suspected NSTE-ACS between 2012 and 2017. Of these, 290 patients with severe CKD and available hs-cTnT measurement were included. 300 matched patients with normal renal function (eGFR > 60 mL/min/1.73 m2) undergoing coronary angiography for suspected NSTE-ACS served as a control cohort. The final diagnosis and indication for coronary revascu-larization were determined a posteriori by 2 independent cardiologists using all available information, including the coronary angiogram. Results: In the study cohort with severe CKD, 222 (76 %) patients had NSTE-ACS with need for revascularization. Diagnostic accuracy at presentation, quantified by area under ROC curve, was high (AUC, 0.81 [95 % confidence interval, 0.75-0.87]). The AUCs in patients with versus without CKD-G5D and in patients with severe CKD versus healthy controls were similar. The ROC-optimized cutoff value for hs-cTnT at presentation was four times higher than the 99th percentile. By combining the ROC-optimized cutoff levels for hs-cTnT at presentation and absolute 3-hour changes, sensitivity increased to 98 %, PPV and NPV improved to 93 % and 86 %, respectively. After one year of follow-up, the ROC-derived hs-cTnT threshold at presentation was an independent predictor of all-cause and cardiovascular mortality, AMI and major adverse cardiovascular events (MACE). Conclusions: The hs-cTnT assay maintained its high diagnostic and prognostic performance in patients with severe CKD and suspected ACS. Higher cutoff values in combination with early absolute changes improved diagnostic accuracy in this high-risk popu-lation. The implementation in adapted triage algorithms depending on CKD severity seems promising. Modified according to Alushi et al. 20211.
