Der Vergleich von Propofol, Sevofluran und Desfluran in Kombination mit Remifentanil bei Augenpatienten

Abstract

Einleitung: In den vergangenen Jahren hat die Popularität von Propofol im Rahmen der Total Intravenösen Anästhesie zugenommen. Die Vorteile der TIVA im Vergleich zur balancierten Anästhesie mit den volatilen Anästhetika ist Gegenstand vieler Untersuchungen und Diskussionen mit zum Teil sehr kontroversen Ergebnissen gewesen, die als Ursache die Verwendung unterschiedlicher Opiate haben. Ein reiner Anästhetikavergleich (Propofol, Sevofluran und Desfluran) unter der Verwendung desselben Opiats (Remifentanil) zur tatsächlichen Beurteilung des postoperativen Aufwachverhaltens ist bis heute in dieser Art nicht untersucht worden. In der vorliegenden Studie sollten die Hypothesen überprüft werden, dass die Total Intravenöse Anästhesie (TIVA; Propofol/Remifentanil) dem balancierten Anästhesieverfahren (Sevofluran/Remifentanil und Desfluran/Remifentanil) hinsichtlich der Zeit von der Beendigung der Narkosemittelzufuhr bis zur ersten Reaktion sowie hinsichtlich der Zeit von der Beendigung der Narkosemittelzufuhr bis zur Extubation und hinsichtlich der Zeit bis zur Verlegung aus dem Aufwachraum überlegen ist. Des Weiteren sollte überprüft werden, dass die Total Intravenöse Anästhesie (TIVA; Propofol/Remifentanil) dem balancierten Anästhesieverfahren (Sevofluran/Remifentanil und Desfluran/Remifentanil) hinsichtlich der postoperativen kognitiven Leistungsfähigkeit überlegen ist. Methodik: Nach Genehmigung der Studie durch die Ethikkommission des Universitätsklinikums Benjamin Franklin konnten nach schriftlicher Einverständniserklärung 75 Patienten in die prospektive, randomisierte, doppelt-blinde Studie eingeschlossen werden. Die Patienten wurden zu je 25 Patienten in 3 Gruppen Propofol/Remifentanil, Sevofluran/Remifentanil und Desfluran/Remifentanil randomisiert. Die Narkoseeinleitung erfolgte mit der kontinuierlichen Verabreichung von 0,3 µg/kg/min Remifentanil sowie der Gabe von Propofol in einer Dosierung von 2 mg/kg/KG als Injektionsbolus mit anschließender Muskelrelaxierung. Die Aufrechterhaltung der zuvor für den Patienten randomisierten Narkose erfolgte mit einer festgesetzten Dosierung des Remifentanils von 0,3 µg/kg/min, mit der angepassten und BIS-gesteuerten Dosierung von Propofol, Desfluran oder Sevofluran. Der Ziel-BIS-Wert wurde mit 40 ± 10 festgelegt. Die Vitalparameter, die Laufraten der Spritzenpumpen, der Bispektrale Index sowie Marker für besondere Ereignisse wurden kontinuierlich per Computer aufgezeichnet. Zur Detektion von implicit und explicit memory hörten die Patienten intraoperativ die Geschichte von Robinson Crusoe, in Form einer sich wiederholenden Passage, in der Freitag vorgestellt wurde. Nach Beendigung der Operation erfolgte eine standardisierte Narkoseausleitung der Patienten mit einer sprachlichen Aufforderung, die Augen zu öffnen ohne jedwede taktile oder eine andere Form der akustischen Reizung. Nach Eintreffen der Patienten im Aufwachraum wurden die psychometrischen Tests zur Beurteilung der postoperativen Leistungsfähigkeit in genauen zeitlichen Abständen durchgeführt. Bei einem Aldrete-Score ≥ 12 wurden die Patienten auf die periphere Station verlegt. Am 1. postoperativen Tag wurden die Patienten bezüglich der Narkose, implicit und explicit memory, der Narkosezufriedenheit und der Wiederwahl des Narkoseverfahrens befragt. Ergebnisse: Bei vergleichbarer Operations- und Narkosedauer zeigten die Patienten aus der Desflurangruppe gefolgt von der Sevoflurangruppe, nach Beendigung der Narkosemittelzufuhr, signifikant schneller eine erste Reaktion (12,69 sec. ± 4,36 Desfluran vs. 16,89 sec. ± 6,49 Sevofluran vs. 21,24 sec. ± 6,65 Propofol) und konnten signifikant schneller extubiert (13,55 sec. ± 5,75 Desfluran vs. 17,11 sec. ± 6,71 Sevofluran vs. 21,61 sec. ± 6,46 Propofol) werden als die Patienten der Propofolgruppe. Beim Vergleich der Zeit von der Beendigung der Narkosemittelzufuhr bis zur Verlegbarkeit aus dem Aufwachraum, definiert als Aldrete-Score ≥ 12, bestand zwischen den drei Gruppen kein signifikanter Unterschied mehr. Die Patienten aus der Desflurangruppe konnten mit 34,33 ± 11,1 Minuten schneller aus dem Aufwachraum verlegt werden als die Patienten der Sevoflurangruppe mit 38,98 ± 10,8 Minuten und der Propofolgruppe mit 39,75 ± 8,90 Minuten, jedoch ohne Signifikanz. Im Aufwachraum hatten die Patienten aus den beiden Gruppen der balancierten Anästhesie einen höheren Bedarf an medikamentöser Intervention. Aus der Desflurangruppe benötigten 58 % (12/21 Patienten), aus der Sevoflurangruppe 39 % (7/18 Patienten) der Patienten eine medikamentöse Therapie. In der Propofolgruppe mussten 35 % (8/23 Patienten) medikamentös behandelt werden. Die postoperative kognitive Leistungsfähigkeit, die mittels zweier psychomotorischer Tests (Attention Test, Postboxtest) getestet wurde, war in allen Gruppen vergleichbar. In dieser Untersuchung konnte bei keinem Patienten implicit oder explicit memory detektiert werden. Bezüglich der Patientenzufriedenheit und Wiederwahl des Anästhesieverfahrens konnte in dem Gruppenvergleich kein signifikanter Unterschied festgestellt werden. Conclusiones: Anhand der vorgelegten Ergebnisse liegt der Schluss nahe, dass die Total Intravenöse Anästhesie (Propofol/Remifentanil) dem balancierten Anästhesieverfahren (Sevofluran/Remifentanil, Desfluran/Remifentanil) im postoperativen Aufwachverhalten und in der kognitiven Leistungsfähigkeit nicht überlegen ist.

Introduction: Advantages of intravenous anesthesia with propofol compared to inhalational anesthesia have been dicussed controversally. Conflicting results were obtained and are partly due to the fact that different opioids were used when comparing TIVA with balanced anesthesia. The aim of our study was to compare propofol, sevoflurane and desflurane if remifentanil was used as opioid in all groups. Methods: 75 adult ASA I-III undergoing elective ophthalmic surgery were enrolled in this double blind study. After standarized premedication and induction of anesthesia patients were randomly assigned to receive TIVA (propofol/remifentail: P) or sevoflurane/remifentanil (S) or desflurane/remifentanil (D). Remifentanil was maintained at a rate of 0,3 g/kg/KG. Propofol, sevoflurane and desflurane were titrated to achieve intraoperative BIS guided anesthesia levels between 40 +/-10. To detect explicit and implicit intraoperative memory patients listened to an audio tape with the Robinson Crusoe tale. Administration of anesthetic drugs was stopped after surgical activity was finished. In the recovery period patients were reawakened only with standardized acoustic stimulation (audio tape: surgery is done, please open your eyes ). We recorded the time until first reaction, until extubation and readiness until discharge from postanesthesia care unit (PACU) according to a modified Aldrete score. Additionally congnitive tests (postbox test, attention test) were performed. All drugs given in the PACU were recorded. The first postoperative day patients were asked by a blinded investigator to evaluate the satisfaction with anesthesia using a visual analog scale (VAS) and if they would choose the same anesthesia again. Additionally explicit and implicit memory (awareness) was tested. Statistics were performed with SPPS 10.0 according to institutional statistical consultation: T-test for parametric, Mann-Whitney U-Test for non-parametric data, P values < 0,05 were considered statistically significant. Results: 13 patients had to be excluded from further analysis: 10 protocol violations, 2 data losses, 1 resuscitation after standard anesthesia induction (before study drugs were given). There were no differences in demographic data, duration of surgery, satisfaction, awareness and cognitive test results between the groups. First reaction and extubation were seen significantly earlier in the D (12.7+/-4.4min rsp. 13.5+/-5.7min) and S group (16.9+/-6.5min rsp. 17.1+/-7.7min) than in the P group (21.2+/-6.6min rsp. 21.6+/-6.5min), the difference was significant between D and S patients for the time until first reaction. Time from end of surgery until discharge from PACU was not different between the groups (D 34.3+/-11min, S 38.9+/-10min, P 39.7+/-9min). D patients needed significantly more additional medication in the PACU (D 56% vs P 35%, S 39%). Implications: Recovery times in the OR were significantly shorter in the D and S patients. Clinically the three anesthesia methods seem to be comparable in terms of total time in anesthesia attendence and satisfaction of the patients. The detected advantages in recovery time in the inhalative drug groups were propably lost in the PACU due to more intensive care in the PACU. Summary: TIVA was compared with sevoflurane/remifentanil and desflurane/remifentanil in BIS guided anesthesia for ophthalmic surgery. The three anesthesia methods seem to be comparable for this purpose.