Der MitraClip (Abbott-Laboratories) ist eine katheterbasierte Therapieoption bei schwerer Mitralklappeninsuffizienz (MI) und hohem OP-Risiko. Die progrediente Klinik der MI erschwert jedoch die Identifikation des optimalen Interventionszeitpunktes. Publikation 1 untersuchte daher, ob symptomatische Patienten mit in Ruhe moderater, unter Handgrip-Stressechokardiographie jedoch schwerer MI (MI2+) gegenüber Patienten mit bereits in Ruhe schwerer MI (MI3) bessere MitraClip-Ergebnisse zeigten. Ein weiteres wichtiges klinisches Szenario sind koinzidente moderate Aortenklappenerkrankungen. Publikation 2 untersuchte deren Beeinflussung des MitraClip-Outcomes. Trotz erfolgreichem MitraClip erleiden einige Patienten ein MI-Rezidiv, weshalb Publikation 3 Machbarkeit und Ergebnisse eines Re-MitraClip (ReClip) untersuchte.
Material und Methodik Publikation 1 verglich retrospektiv 55 MI2+ Patienten mit 166 MI3 Patienten bezüglich eines kombinierten Endpunktes (Mortalität, Herzinsuffizienz-Hospitalisationen) 2 Jahre nach MitraClip, Publikation 2 verglich 21 Patienten mit koinzidenter moderater Aortenklappenstenose (AS), 28 Patienten mit moderater Aortenklappeninsuffizienz (AI) und 237 Patienten ohne relevante Aortenklappenerkrankung 1 Jahr nach MitraClip und Publikation 3 untersuchte das Outcome 1 Jahr nach 15 ReClip-Prozeduren.
Ergebnisse MI3 Patienten zeigten gegenüber MI2+ Patienten signifikant höhere STS-Scores, mehr präprozedurale Herzinsuffizienz-Hospitalisationen, schlechtere linksventrikuläre (LV) Ejektionsfraktionen und verstärkte LV-Dilatation (Publikation 1). MI3 Patienten erlitten nach 2 Jahren signifikant häufiger den kombinierten Endpunkt (p=0,010). Herzinsuffizienz-Hospitalisationen waren jedoch in beiden Gruppen gegenüber den 2 präprozeduralen Jahren reduziert (MI3: p<0,001; MI2+: p=0,030). Präprozedurale Herzinsuffizienz-Hospitalisationen (Hazard-Ratio[HR]: 1,813; p=0,040) sowie verstärkte LV-Dilatation (HR: 1,035; p=0,020) prädizierten schlechteres Outcome. Patienten mit koinzidenter moderater AS/AI zeigten bezüglich des kombinierten Endpunkts nach 1 Jahr keinen signifikanten Unterschied (Publikation 2). Allerdings zeigten AI-Patienten signifikant erhöhte Mortalitätsraten (17,9% vs. 5,0% bei AS vs. 3,8% ohne Aortenklappenerkrankung, p=0,006). AS-Patienten zeigten gegenüber Patienten ohne relevante Aortenklappenerkrankung signifikant häufiger residuelle MI>2 (14,3% vs. 8,9%, p=0,001). 11 der 15 ReClips (73%) waren erfolgreich (MI-Reduktion≥1, Mitralklappengradient<5mmHg), wobei keinerlei Komplikationen auftraten (Publikation 3). 1 Jahr nach ReClip zeigten 2 Patienten erneute MI-Rekurrenz (Erfolgsrate nun 60%). Tendenziell schlechteres Outcome hatten Patienten mit geringerer Koaptationstiefe und höherem Klappengradienten vor ReClip.
Schlussfolgerungen Patienten mit symptomatischer MI, in Ruhe moderat, progredient unter Handgrip, sind wahrscheinlich an einem früheren Erkrankungszeitpunkt mit einem möglicherweise besseren MitraClip-Ansprechen (Publikation 1). Diese dynamische MI-Komponente, eventuell ein guter übergreifender Identifikator eines geeigneten Therapiezeitpunkts, sollte daher in die Patientenevaluation einfließen. Patienten mit moderater-AS sollten eine genaue Mitralklappenpathologie Analyse erhalten, um technische Erfolgsaussichten (MI-Reduktion) abzuschätzen. Patienten mit moderater-AI sollten aufgrund des Mortalitätssignals eine präzise AI-Schweregrad Evaluation sowie eine kritische Diskussion der Therapiemöglichkeiten erfahren (Publikation 2). ReClip erscheint als sichere Behandlungsoption mit guten Erfolgsaussichten, es sollte jedoch eine genaue Patientenauswahl (Koaptationstiefe und Klappengradient beachtend) erfolgen. Aufgrund der retrospektiven Betrachtungsweise sowie teilweise geringer Patientenzahlen sollten größere Studien diese Ergebnisse validieren.
MitraClip (Abbott-Laboratories) is a catheter-based treatment for high surgical-risk patients with severe mitral regurgitation (MR). During MR progression, identification of an ideal treatment-point is challenging. Thus, publication 1 studied whether patients with moderate resting MR, progressing to severe under handgrip-exercise (MR2+) showed better outcomes than patients with severe resting MR (MR3). As concomitant aortic-valve-diseases (AVD) are another field of concern, publication 2 studied how these influence MitraClip outcomes. Despite successful MitraClip some patients experience MR recurrence. Publication 3 evaluated feasibility and outcomes of Re-MitraClip (ReClip) in such patients.
Material and methods Publication 1 retrospectively compared 55 MR2+ with 166 MR3 patients, assessing a combined endpoint (mortality, heart-failure[HF]-hospitalisations) 2 years after MitraClip. Publication 2 compared 21 patients with concomitant moderate aortic-stenosis (AS), 28 patients with concomitant moderate aortic-regurgitation (AR) and 237 patients without AVD 1 year following MitraClip. Publication 3 studied outcomes in 15 patients 1 year after ReClip.
Results MR3 patients compared with MR2+ showed significantly higher STS-Scores, more pre-procedural HF-hospitalisations, worse leftventricular (LV) ejection fraction und more LV-dilatation (publication 1). MR3 patients after 2 years significantly more often experienced the combined endpoint (p=0,010). HF-hospitalisations, compared to 2 years pre-procedure, were reduced in both groups (MR3: p<0,001; MR2+: p=0,030). Pre-procedural HF-hospitalisations (Hazard-Ratio [HR]: 1,813; p=0.040) and LV-dilatation (HR: 1,035; p=0,020) predicted worse outcome. Concomitant AS/AR patients after 1 year showed no differences concerning the combined endpoint (publication 2). However, AR patients showed significantly higher mortality (7,9% vs. 5,0% in AS vs. 3,8% without AVD, p=0,006). AS patients compared with no-AVD patients had more residual MR>2 (14,3% vs. 8,9%, p=0,001). 11 of 15 ReClips (73%) were successful (MR-reduction≥1, gradient<5mmHg), without complications (publication 3). 1 year after ReClip, 2 patients again had MR recurrence (resulting success-rate 60%). Patients with less coaptation-depth and higher gradients before ReClip tended to worse outcomes.
Conclusions Patients with symptomatic MR, moderate at rest, progressing to severe under handgrip, probably are at an earlier disease-stage, promising better MitraClip response (publication 1). This exercise-increase in MR might be a good marker of an effective treatment point and should be assessed during patient evaluation. In moderate AS patients, MR-mechanism should be studied precisely to judge chances of technical success (MR-reduction). Moderate AR patients, given the mortality findings, should receive detailed grading of AR-severity and thorough discussion of treatment options. ReClip appears as safe treatment with good success-rates, when patients are chosen carefully (respecting coaptation-depth and gradient). Given the retrospective design and small numbers in some sub-groups, larger studies should validate these results.
