Einleitung: Bei der akuten Aortendissektion Typ A nach Stanford handelt es sich um ein lebensgefährliches Krankheitsbild, welches einer sofortigen operativen Therapie bedarf. Um das Risiko perioperativer Schlaganfälle zu reduzieren, existieren verschiedene selektive Perfusionsstrategien wie die retrograde- (RCP) und antegrade zerebrale Perfusion (ACP), wobei letztere unilateral (uACP) oder bilateral (bACP) erfolgen kann. Ziel dieser Arbeit ist es, die Perfusionstechniken anhand des neurologischen Outcomes, gemessen an der Inzidenz neuer postoperativer neurologischer Defizite (NPOND), miteinander zu vergleichen.
Methodik: In dieser retrospektiven Studie wurden insgesamt 824 Patienten/innen mit akuter Typ A Dissektion analysiert, die im Zeitraum 2000 - 2019 operativ mit einer offenen, distalen Anastomose unter Verwendung einer selektiven zerebralen Perfusion am DHZB versorgt wurden und die weiteren Einschlusskriterien erfüllten. Die Patienten/innen wurden anhand der Perfusionstechniken in drei Gruppen eingeteilt, mittels Propensity-Score-TriMatch unter Bildung von Triplets 1:1:1 gematcht und davor sowie danach mittels ANOVA und Chi²-Test verglichen. Der primäre Endpunkt wurde als OP-assoziiertes zerebrales NPOND definiert.
Ergebnisse: Vor dem Matching lag die Inzidenz von OP-assoziierten zerebralen NPOND in der uACP-Gruppe (n=198) bei 7.1%, in der bACP-Gruppe (n=95) bei 13.7% und in der RCP-Gruppe (n=531) bei 5.6% (p=0.018). Im Rahmen des Matchingprozesses ergaben sich Triplets zu je 62 Patienten/innen pro Gruppe. Die Inzidenz nach dem Matching lag bei jeweils 12.9%, 11.3% und 12.9% in der uACP-, bACP- und RCP-Gruppe (p=0.952). Auch die 30-Tages-Mortalität von jeweils 14.5%, 17.7% und 17.7% in der uACP-, bACP- und RCP-Gruppe unterschied sich nicht signifikant voneinander (p=0.857). Hierbei war jedoch die RCP-Gruppe unter tiefer Hypothermie mit der signifikant längsten Operations- (p<0.001) und Perfusionszeit (p<0.001) sowie dem höchsten Transfusionsbedarf von Erythrozytenkonzentraten (p<0.001) und Fresh-Frozen-Plasma-Einheiten (p<0.001) assoziiert.
Schlussfolgerung: Beim Vergleich der drei zerebralen Perfusionsstrategien nach dem Matching konnten keine signifikanten Unterschiede bezüglich des neurologischen Outcomes und der Mortalität beobachtet werden. Dieses Ergebnis bestätigt, dass jede der drei zerebralen Perfusionsstrategien sicher anwendbar bei der chirurgischen Versorgung von akuten Typ A Dissektionen ist, wobei der Einsatz der ACP in Kombination mit moderater Hypothermie hinsichtlich Operations- und Perfusionszeit sowie dem Transfusionsbedarf vorteilhaft erscheint. Die Durchführung eines Propensity-Score-TriMatch stellt eine adäquate Vergleichsmethode dar und verdeutlicht die schwierige Vergleichbarkeit der zerebralen Perfusionsstrategien.
Introduction: Acute type A aortic dissection is a life-threatening event that requires immediate surgical treatment. To reduce the risk of perioperative stroke, different selective cerebral perfusion strategies have been developed, such as retrograde (RCP) and antegrade cerebral perfusion (ACP), whereas the latter can be performed as unilateral (uACP) or bilateral antegrade cerebral perfusion (bACP). The aim of this study is to compare the three cerebral perfusion techniques in terms of neurological outcome based on the incidence of new postoperative neurological deficits (NPOND).
Methods: In this retrospective study a total of 824 patients with acute type A aortic dissection were analyzed who received surgical treatment with an open, distal anastomosis in combination with a selective cerebral perfusion technique at the German Heart Center Berlin between 2000 and 2019 and met the inclusion criteria. Patients were divided into three groups based on the cerebral perfusion technique. This was followed by a propensity-score-TriMatch of the three perfusion groups with formation of patient triplets 1:1:1. Before and after matching, the three perfusion groups were compared using ANOVA and Chi²-test. The primary endpoint of the study was defined as operation-related cerebral NPOND.
Results: Before matching, the incidence of operation-related cerebral NPOND was 7.1% in the uACP group (n=198), 13.7% in the bACP group (n=95) and 5.6% in the RCP group (n=531) (p=0.018). The matching process resulted in triplets of 62 patients per group. The incidence after matching was 12.9%, 11.3% and 12.9% in the uACP, bACP and RCP group, respectively (p=0.952). Similarly, there was no significant difference in 30-day mortality of 14.5%, 17.7% and 17.7% in the uACP, bACP and RCP group, respectively (p=0.857). Here, the RCP group was associated with significantly longest operation (p<0.001) and cardiopulmonary bypass time (p<0.001) as well as highest transfusion requirements of red blood cell concentrates (p<0.001) and fresh frozen plasma units (p<0.001).
Conclusion: The comparison of the three cerebral perfusion strategies after matching did not show any significant differences in neurological outcome and mortality. This result confirms that each of the three cerebral perfusion strategies can be safely applied in the surgical management of acute type A dissections, while the use of ACP in combination with moderate hypothermia appears to be advantageous in terms of operative and cardiopulmonary bypass times as well as transfusion requirements. Performing a propensity-score-TriMatch represents an adequate method of comparison and highlights the difficult comparability of cerebral perfusion strategies.
