Introduction: Surgical resection or liver transplantation remain the only curative treatments that can offer long-term survival for perihilar cholangiocarcinoma (PHC). PHC involves the confluence of the bilateral hepatic ducts where the main portal and hepatic arterial branches are near one another, thereby requiring an extended hepatectomy for achieving a negative resection margin (R0). Whenever feasible, extended right hepatectomy is believed to be superior to extended left hepatectomy to obtain R0 status, for anatomical reasons. However, right hepatectomy is associated with significantly higher postoperative morbidity and mortality. Patients with lymph node metastases (N+) are at high risk for tumor recurrence, even after radical surgical resection. Therefore, it remains unclear whether the current surgical principles of extended right hepatectomy outweigh the high morbidity and mortality of this approach in N+ patients. Patients and methods: Between 2005 and 2015, 231 patients with a newly PHC received a curative intended major hepatectomy (MH) at the department of visceral surgery at Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow or Campus Mitte. In this retrospective cohort study, all data were collected from medical records, and long-term survival was analyzed using the Kaplan-Meier method. Results: The 231 patients included in this study underwent MH for PHC with 1-, 3-, and 5-year overall survival (OS) rates and disease-free survival (DFS) rates of 72%, 48%, 36% and 60%, 22%, 12%, respectively. Within the whole cohort, patients with R0 status had significantly better OS and DFS compared to patients with a positive resection margin (R1; both p < 0.05). Of note, within the N+ subgroup (n = 109, 47%), the OS and DFS did not differ between R0 and R1 resections (both p > 0.05). Extended left hepatectomy was associated with improved OS and DFS when compared to extended right hepatectomy (p = 0.008 and p = 0.003) within this N+ subgroup. Furthermore, patients undergoing extended left hepatectomy were more likely to receive adjuvant chemotherapy (p = 0.022). This is of great importance as adjuvant chemotherapy, in addition to histopathological grading (p = 0.041), was the only independent prognostic factor for N+ patients (p = 0.002). Conclusions: Patients with PHC and N+ status might benefit more from locally less aggressive operation concepts, as this involves a lower morbidity and therefore offers the chance to improve the survival rate through adjuvant chemotherapy. Preoperative lymph node sampling might help to identify patients who actually benefit from radical surgery approaches.
Einleitung Die chirurgische Resektion oder Lebertransplantation stellen immer noch die einzige kurative Behandlungsmöglichkeit des Perihilären Cholangiokarzinoms (PHC) dar, die Langzeitüberleben ermöglichen. Das PHC befindet sich an der Bifurkation des Ductus choledochus in unmittelbarer Nähe der Portalvene und Aa. hepaticae, sodass in der Regel eine erweiterte Leberresektion erforderlich ist, um einen freien Resektionsrand zu erhalten. Wann immer es technisch möglich ist, gilt die erweiterte Rechtsresektion der erweiterten Linksresektion gegenüber aus anatomischen Gründen als überlegen, um einen Tumor-freien Resektionsrand zu erhalten. Patienten mit Lymphknotenmetastasen (N+) haben ein hohes Risiko für ein Tumor- Rezidiv, auch nach einer radikalen Resektion. Daher bleibt unklar, ob die gegenwärtige radikale Operationsstrategie der erweiterten Rechtsresektion die hohe Morbidität und Mortalität dieses Ansatzes bei N+ Patienten überwiegt. Patienten und Methodik Zwischen 2005 und 2015 erhielten 231 Patienten mit neu diagnostiziertem PHC eine kurativ intendierte Major Hepatektomie (MH) in der Abteilung für Viszeralchirurgie am Universitätsklinikum Charité Campus Virchow und Campus Mitte. In dieser retrospektiven Kohortenstudie wurden alle Daten aus Krankenakten erhoben und das Langzeitüberleben mit Hilfe der Kaplan Meier Methode ausgewertet. Ergebnisse Die 231 Patienten, die in dieser Studie eingeschlossen wurden, unterzogen sich einer MH für PHC mit 1,-3-, und 5-Jahres Gesamtüberlebensrate (OS) und Rezidivfreien Überlebensraten (DFS) von jeweils 72%, 48%, 36% und 60%, 22%, 12%. Dabei waren innerhalb der gesamten Kohorte das OS und das DFS bei Patienten mit Tumor-freiem Resektionsrand (R0) signifikant besser, verglichen mit dem der Patienten mit befallenem Resektionsrand (R1). Von Bedeutung war, dass sich in der N+ Patientenuntergruppe (n = 109, 47%) das Gesamtüberleben und das Rezidivfreie Überleben hinsichtlich eines R0 oder R1 Resektionsrandes nicht unterschied (beide p > 0,05). Die erweiterte Linksresektion war mit einem besseren OS und DFS assoziiert, verglichen mit der erweiterten Rechtsresektion (p = 0,008 und p = 0,003) innerhalb dieser N+ Untergruppe. Darüber hinaus war es bei Patienten, die einer erweiterten Linksresektion unterzogen wurden wahrscheinlicher, dass sie eine adjuvante Chemotherapie erhielten (p = 0,022). Dies ist von großer Bedeutung, da die adjuvante Chemotherapie, neben der histologischen Graduierung (p = 0,041), der einzige unabhängige prognostische Faktor für N+ Patienten (p = 0,002) war. Schlussfolgerung Patienten mit PHC und positivem Lymphknotenstatus profitieren möglicherweise mehr von weniger aggressiven Operationsmethoden, da diese mit einer geringeren Morbidität einhergehen und damit die Chance eines besseren Überlebens durch adjuvante Chemotherapie ermöglicht. Präoperative Lymphknoten-Diagnostik könnte dazu beitragen, diejenigen Patienten zu identifizieren, die tatsächlich von einer radikalen Herangehensweise profitieren.
