Aim: Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) placement is a catheter-based, minimally invasive procedure for portal decompression. This study aimed to investigate postinterventional TIPS dysfunction and mortality in a large, unselected patient population and to identify risk factors for predicting these events. Materials and Methods: Retrospective data analysis was carried out for all consecutive TIPS procedures performed at Charité-Universitätsmedizin Berlin between 1993 and 2018. For statistical analysis, demographic, clinical and laboratory data as well as procedural parameters of TIPS insertion were extracted from patient records. Kaplan-Meier analysis of TIPS dysfunction and mortality was performed using “TIPS dysfunction” and “death” as endpoints. Analysis of TIPS dysfunction was adjusted for mortality. Risk factors were analyzed using a Cox proportional hazards model. Results: Our retrospective study included 577 patients. The median MELD score was 13 (interquartile range, IQR 10-17). The most common indication for TIPS was recurrent/refractory ascites (327 of 577 patients or 57%). Bare metal stents were implanted in 345 (60%) and PTFE-covered stent grafts in 138 (24%) patients. TIPS dysfunction occurred in 230 (40%) patients. Predictors of TIPS dysfunction were implantation of bare metal stents (hazard ratio, HR 1.49; p=0.031), MELD scores ≥18 (HR 1.69; p=0.010) and TIPS performed for the combination of ascites and secondary prevention of variceal hemorrhage (HR 2.02; p=0.028). Age had a marginal effect on TIPS dysfunction (HR 1.01; p=0.055). 108 (19%) patients died during follow-up. The cumulative mortality rate at 1, 2 and 5 years was 13%, 18% and 23%, respectively. A higher mortality risk was associated with MELD scores ≥18 (HR 2.28; p=0.005), TIPS placement for acute variceal bleeding (HR 4.75; p<0.001), TIPS dysfunction (HR 2.16; p=0.001), and recurrence of ascites >30 days post-TIPS (HR 1.68; p=0.029).
Conclusions: TIPS dysfunction is a central modifiable risk factor for post-TIPS mortality. Patients with MELD scores ≥18, patients with TIPS placement for the combination of ascites and secondary prevention of variceal hemorrhage as well as older patients (marginally significantly) had a higher risk for TIPS dysfunction. They may benefit from routine use of covered stent grafts and close follow-up monitoring to ensure prompt TIPS revision. Patients with MELD scores ≥18 were at higher risks of both TIPS dysfunction and death. TIPS placement should be considered earlier, when liver function is still moderate. TIPS placement for acute variceal hemorrhage is associated with high post-TIPS mortality. Risk scores could help optimize patient selection for emergency TIPS placement in the future.
Ziel der Arbeit: Der transjuguläre intrahepatische portosystemische Shunt (TIPS) ist ein kathetergestütztes, minimalinvasives Verfahren zur Senkung der portalen Hypertension. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, TIPS-Dysfunktion und Mortalität nach TIPS-Anlage in einem für die TIPS-Intervention großen Patientenkollektiv zu analysieren. Prädiktive Faktoren für beide Ereignisse sollten identifiziert werden. Material und Methodik: Es erfolgte die retrospektive Datenanalyse aller an der Charité-Universitätsmedizin durchgeführten TIPS-Anlagen im Zeitraum von 1993 bis 2018. Aus Patientenakten wurden für jeden Patienten demographische, klinische, laborchemische und prozedurale Daten der TIPSAnlage erfasst und statistisch ausgewertet. Die Analysen von TIPS-Dysfunktion und Mortalität erfolgten als Kaplan-Meier-Analysen mit den Endpunkten „TIPS-Dysfunktion“ bzw. „Tod“. Die Analyse für den Endpunkt „TIPS-Dysfunktion“ wurde unter Berücksichtigung der Mortalität durchgeführt. Die jeweiligen prädiktiven Faktoren wurden mittels Cox-Proportional-Hazards- Modellen analysiert. Ergebnisse: Nach Ein- und Ausschlusskriterien wurden 577 Patienten in die Auswertung inkludiert. Der mediane MELD-Score bei TIPS-Anlage war 13 (Interquartilsabstand, IQA 10-17). Die mit 57 % (327 Patienten) häufigste TIPS-Indikation war refraktärer/rezidivierender Aszites. Bei 345 (60%) Patienten wurden unbeschichtete Stents implantiert, in 138 Fällen (24%) beschichtete Gefäßendoprothesen. Die primäre und sekundäre technische Erfolgsrate lag bei 74% und 66%. Bei 230 Patienten (40%) trat eine TIPS-Dysfunktion auf. Prädiktoren für TIPS-Dysfunktion waren die Verwendung unbeschichteter Stents (Hazard Ratio, HR 1,49; p=0,031), ein MELD-Score ≥18 (HR 1,69; p=0,010) sowie die TIPS-Indikation „Aszites und Sekundärprävention Varizenblutung“ (HR 2,02; p=0,028). Zudem hatte das Alter einen tendenziellen Einfluss auf das Risiko einer TIPSDysfunktion (HR 1,01; p=0,055). 108 (19%) Patienten verstarben im Nachbeobachtungszeitraum. Die kumulative Mortalität nach 1, 2 und 5 Jahren lag bei 13%, 18% und 23%. Prädiktoren eines erhöhten Mortalitätsrisikos waren ein MELD-Score ≥18 (HR 2,28; p=0,005), die TIPS-Indikation „akute Varizenblutung“ (HR 4,75; p<0,001), TIPS-Dysfunktion (HR 2,16; p=0,001) und das erneute Auftreten von Aszites >30 Tage post-TIPS (HR 1,68; p=0,029). Schlussfolgerung: TIPS-Dysfunktion stellt einen zentralen optimierbaren Risikofaktor für die Mortalität nach TIPSAnlage dar. Patienten mit einem MELD-Score ≥18, Patienten mit der TIPS-Indikation „Aszites und Sekundärprävention Varizenblutung“ sowie (grenzwertig signifikant) ältere Patienten waren Hochrisiko-Patienten für TIPS-Dysfunktion. Diese Patienten könnten vom routinemäßigen Einsatz beschichteter Stents sowie engmaschigen Nachsorgeterminen zur Früherkennung von Thrombosen/Stenosen und daraus resultierenden TIPS-Revisionen profitieren. Patienten mit einem MELD-Score ≥18 hatten ein erhöhtes Risiko für TIPS-Dysfunktion und Mortalität. Die Indikation zur TIPS-Anlage sollte frühzeitiger, also bei Patienten mit noch moderater Leberfunktion, gestellt werden. TIPS-Anlagen bei akuter Varizenblutung sind mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko assoziiert. Risiko-Scores könnten zukünftig helfen, die Patientenselektion für TIPS-Anlagen in dieser Akutsituation zu optimieren.
