Fragestellung: Rezidivinstabilitäten und patellofemorale Schmerzen (PFS) nach patellastabilisierenden Operationen zeigen ungeachtet der durch die Gesellschaft für Arthroskopie und Gelenkchirurgie (AGA) validierten und breit publizierten Leitfäden zur Diagnostik und Therapie der patellofemoralen Instabilität (PFI) im klinischen Alltag eine zunehmende Relevanz. Bisher publizierte Studien konzentrierten sich in ihren Versagensanalysen auf das Scheitern im Umgang mit einzelnen Stabilisierungstechniken. Eine allumfassende Untersuchung mit Blick auf das gesamte Patientenkollektiv mit notwendigen Revisionsoperationen blieb bisher aus. Die vorliegende Arbeit ist eine systematische Ursachenanalyse für eine PFI oder PFS mit der Notwendigkeit eines Revisionseingriffs anhand einer klinisch repräsentativen Patientenkohorte.
Material und Methodik: Die vorliegende retrospektive Studie untersuchte 32 Patienten (Frauen=23, Männer=9), die in unserem Zentrum infolge einer PFI oder PFS nach einem oder mehrfachen patellastabilisierenden Eingriffen erneut einer Revisionsoperation unterzogen worden waren. Beruhend auf den Guidelines der AGA wurden anhand prä- und intraoperativ gewonnener klinischer, anamnestischer und MRT-Daten patienten- und behandlerspezifische Fehlerquellen systematisch identifiziert und die Versagensgründe nach einem von uns konzipierten Algorithmus bestimmt und kategorisiert.
Ergebnisse: Im Mittel wurden pro Patient 2,3 Versagensursachen erfasst (Minimum 1, Maximum 6). 25 Patienten erfüllten in 33 Fällen (45,2%) eine fehlerhafte Indikationsstellung für ein operatives Verfahren, vornehmlich die Durchführung einer Medialen Raffung (n=19) oder des Lateral Release (n=10). 22mal (30,2%) stellten wir eine unberücksichtigte Begleitpathologie, vorzugsweise eine klinisch relevante Trochleadysplasie (n=20) fest. Technische Fehler in der Umsetzung eines operativen Verfahrens (16,4%, n=12) basierten in erster Linie auf einer femoralen oder patellären MPFL-Fehlplatzierung (n=10) oder einer Überkorrektur der Tuberositas tibiae (n=2). Eine unzureichende radiologische Diagnostik oder ein Implantatversagen ermittelten wir gleichermaßen bei je 4,1% (n=3). Ein wachstumsbedingtes Neuauftreten von Begleitpathologien oder ein adäquates Trauma wurde bei keinem Patienten beobachtet. Der initial durch uns festgelegten Kategorisierung von Versagensursachen folgend stellte sich die mangelhafte Indikationsstellung als Hauptursache dar, in der hierfür erfolgten Analyse von Fehlerquellen primär die unzureichend adressierte Trochleadysplasie.
Schlussfolgerung: Das Versagen patellastabilisierender Operationen scheint in erster Linie auf einer unzureichenden Indikationsstellung und der mangelhaften Adressierung von Begleitpathologien, wie der Trochleadysplasie, zu beruhen. Die überwiegende Zahl an Revisionsoperationen erscheint somit durch den Primärbehandler provoziert und ließe sich womöglich durch die Beachtung bestehender Guidelines in Diagnostik und Therapie der PFI vermeiden.
Purpose: Recurrent instability and patellofemoral pain (PFS) after patellar-stabilizing surgery are showing increasing relevance in everyday clinical practice, regardless of the widely published guidelines for the diagnosis and treatment of patellofemoral instability (PFI) validated by the Society for Arthroscopy and Joint Surgery (AGA). Studies published so far have concentrated in their analyzes on the failure in dealing with individual stabilization techniques. An all-encompassing investigation with a view to the entire patient collective with necessary revision procedures has not yet been carried out. The present work is a systematic root cause analysis for a PFI or PFS with the need for revision surgery based on a clinically representative patient cohort.
Methods: The present retrospective study examined 32 patients (women=23, men=9) who had undergone revision surgery in our center because of a PFI or PFS after one or more patella-stabilizing interventions. Based on the guidelines of the AGA, patient and practitioner-specific sources of error were systematically identified on the basis of preoperative and intraoperative clinical, anamnestic and MRI data and the reasons for failure were determined and categorized according to an algorithm we developed.
Results: On average, 2.3 causes of failure were recorded per patient (minimum 1, maximum 6). 25 patients fulfilled in 33 cases (45.2%) an incorrect indication for a surgical procedure, primarily the implementation of a medial reefing (n=19) or the lateral release (n=10). 22 times (30.2%) we found an unconsidered concomitant pathology, preferably a clinically relevant trochlea dysplasia (n=20). Technical errors in the implementation of a surgical procedure (16.4%, n= 2) were primarily based on a femoral or patellar MPFL misplacement (n=10) or an overcorrection of the tibial tuberosity (n=2). We also found inadequate radiological diagnostics or implant failure in 4.1% each (n=3). No growth-related recurrence of accompanying pathologies or adequate trauma was observed in any patient. Following the categorization of the causes of failure initially determined by us, the inadequate indication was the main cause, in the analysis of sources of error that was carried out for this it was primarily the insufficiently addressed trochlear dysplasia.
Conclusion: The failure of patella-stabilizing procedures seems to be primarily due to an inadequate indication and the inadequate addressing of concomitant pathologies such as trochlea dysplasia. The majority of revision operations thus appear to be provoked by the primary practitioner and could possibly be avoided by observing existing guidelines in the diagnosis and treatment of PFI.
