Die mechanische Kreislaufunterstützung hat sich seit den REMATCH- und ADVANCE- Studien zu einer evidenzbasierten Behandlungsmethode für Patienten im Endstadium der Herzinsuffizienz entwickelt, die heute weltweit akzeptiert und von den führenden kardiologischen Fachgesellschaften in ihre Leitlinien eingefügt worden ist. Die technische Weiterentwicklung ermöglichte eine Miniaturisierung der Systeme, die heute bevorzugt als nicht-pulsatiles LVAD (CF-LVAD) implantiert werden. Dabei bleiben Blutungen, insbesondere aus dem gastrointestinalen Trakt, eine der häufigsten und die Mortalität bestimmenden Komplikationen. Die im Vergleich mit einem pulsatilen LVAD höhere Blutungsrate legt die Vermutung nahe, dass sie nicht nur durch die für beide Systeme obligate Antikoagulation bedingt ist, sondern auf eine andere für die CF-LVAD spezifische Ursache zurückzuführen ist. Die Forschung konzentrierte sich auf die Einwirkung der in allen CF-LVAD-Systemen entstehenden Scherkraft auf das Von-Willebrand-Syndrom (VWF) mit konsekutiver Entwicklung eines erworbenen VWF-Syndroms (AVWS). Diese prospektive nicht randomisierte Studie wurde durchgeführt, um die Entwicklung eines AVWS und den Verlauf von Blutungskomplikationen bei 107 Patienten mit zwei verschiedenen CF-LVAD- Systemen (HeartWare HVAD und HeartMate II) über einen Zeitraum von 12 Monaten zu beurteilen. Wir konnten nachweisen, dass der Einsatz von CF-LVAD-Systemen zwei verschiedener Typen bereits eine Woche nach der Implantation zum Verlust der grossen Multimeren des VWF und zur Entwicklung eines AVWS führt und über die ganze Beobachtungszeit von 12 Monaten bestehen bleibt. Die Explantation des Systems führte zur Erholung der Multimerenstruktur des VWF und zur Rückbildung des Syndroms. Dies bestätigt die Vermutung, dass der Mechanismus des AVWS auf die Schädigung der VWF-Multimere durch die vom CF-LVAD erzeugten Scherkräfte zurückzuführen ist. Es ergab sich keine zeitliche Korrelation zwischen der Entwicklung von AVWS und aufgetretenen Blutungen, so dass dies nicht als ein verlässlicher Voraussageparameter einer Blutung in dieser Patientengruppe definiert werden kann. Weitere Untersuchungen zum Verständnis von Ursachen und Mechanismen einer Blutung bei Patienten mit CF LVAD, u.a. deren Einfluss auf die verschiedenen Organsysteme, sollten durchgeführt werden und bei der technischen Weiterentwicklung der Systeme berücksichtigt werden. Ein besseres Verständnis der pathologischen Mechanismen von Blutungen/Thromboserisiko, ihre sorgfältige Risikoeinschätzung und die potentielle Anwendung neuartiger Gerinnungshemmer sollten dazu beitragen, die Mortalität und Morbidität von Patienten mit LVAD weiter zu senken.
Since the REMATCH and ADVANCE studies mechanical circulatory support has advanced to an evidence-based treatment method for patients with end-stage heart failure which is now widely accepted and included in the guidelines of the world’s leading cardiology societies. As the technology has developed with miniaturization of the systems, continuous-flow left ventricular assist devices (CF LVADs) have become the most widely implanted systems. However, bleeding, in particular from the gastrointestinal tract, remains one of the most frequent complications determining mortality in patients with CF LVAD. Because continuous-flow devices are associated with a higher bleeding rate than pulsatile LVAD systems, anticoagulation - which is obligatory with both systems - is not thought to be the only cause for this complication and another CF LVAD-specific cause is suspected. The research has concentrated on the effect of the shear stress that occurs with all CF LVADs on von Willebrand factor (VWF) with consecutive development of acquired von Willebrand factor syndrome (AVWS). This prospective non-randomized study was designed to evaluate the development of AVWS and bleeding complications in 107 patients with two different CF LVADs (HeartWare HVAD and HeartMate II) over the course of 12 months. The study has shown that the application of both types of CF LVAD leads to the loss of the high-weight multimeric of the von Willebrand factor and to the development of AVWS as early as one week after implantation, which continued for the entire observation time of 12 months. Explantation of the CF LVAD led to recovery of the multimeric structure of the vWF and the syndrome receded. This confirms the supposition that the AVWS mechanism is triggered by damage to the vWF multimeric structure caused by the shear stress generated by CF LVADs. There was no temporal correlation between the development of the AVWS and the occurrence of bleeding, so that this cannot be defined as a reliable prediction parameter of bleeding in this patient group. Further investigations should focus on the causes and mechanisms of bleeding in patients with a CF LVAD, including their influence on the different organ systems, thereby contributing to the technical advancement of these systems. A better understanding of the pathological mechanisms underlying bleeding / thrombosis risk, the careful assessment of these risks, and the potential use of new anticoagulants should contribute to further reducing mortality and morbidity in patients with LVADs.
