Objectives: Dentists can maintain pulp vitality when treating deep carious lesions by avoiding pulp exposure and complications by performing selective (SE) instead of non-selective (NS) carious tissue removal, and/or direct pulp capping of exposed pulps using mineral-trioxide-aggregate (MTA) instead of calcium hydroxide (CH). The present study examined the cost-effectiveness of SE vs. NS combined with direct pulp capping using MTA vs. CH. Methods: This study adopted a mixed public/private payer perspective in the context of German healthcare. We modeled a population of initially 30-year old patients with one deeply carious molar and a vital asymptomatic pulp. Carious tissue removal was performed by SE/NS, and in case of pulp exposure, treated via direct pulp capping with either MTA or CH. We used Markov models to follow the tooth over the patients' lifetime, informed by pairwise and Bayesian network meta-analyses and further data sources. The health outcome was time of tooth retention. Costs calculations were based on fee-items catalogues of public and private German insurance, combined with microcosting. We performed Monte-Carlo microsimulation and parameter uncertainty introduced via probabilistic and univariate sensitivity analyses. We also assessed the benefit of further research by performing a Value-of-information-analysis (VOI). Results: SE and, in case of pulp exposure, MTA was the most cost-effective option (>95%), retaining teeth for 37.37 years at costs of 2140 Euro in mean. Other treatments were found to be more costly and less effective; this ranking was robust in sensitivity analyses. The VOI was relatively low at 1.18 Euro per treated case, and the population level VOI was considerable at 12.86 million Euro. Conclusion: Management of deep carious lesions by selective carious tissue removal and, in case of pulp exposure, direct capping with MTA was the most cost-effective treatment, since expensive retreatments were avoided. Clinical significance: Avoidance of pulp exposure with SE was more relevant for cost-effectiveness than how the exposed pulp was treated. In general, differences in cost-effectiveness remain limited; however, dentists may need to customize the suitable treatment plan for each individual patient according to their clinical experience and patients' needs.
Ziele: Bei der Behandlung tiefer kariöser Läsionen können Zahnärzte die Vitalität der Pulpa aufrechterhalten, indem sie eine Exposition und Komplikationen der Pulpa durch den Einsatz einer selektiven (SE) anstelle einer nicht selektiven (NS) Entfernung kariösen Gewebes vermeiden und / oder exponierte Pulpen durch eine direkte Überkappung mit Mineral-Trioxid-Aggregat (MTA) statt Kalziumhydroxid (CH) therapieren. Die vorliegende Dissertation untersuchte die Kostenwirksamkeit von SE vs. NS in Kombination mit einer direkten Überkappung der Pulpa durch MTA vs. CH. Methoden: Im Kontext des deutschen Gesundheitssystems wurde die Perspektive von öffentlichen und privaten Zahlern angewendet. Wir modellierten einen bleibenden Molaren mit einer tiefen kariösen Läsion und einer vitalen, asymptomatischen Pulpa eines initial 30-jährigen Patienten. Die Läsion wurde durch SE / NS und im Falle einer Exposition durch direkte Überkappung der Pulpa unter Verwendung von MTA / CH behandelt. Der Zahn wurde über die Lebensdauer der Patienten unter Verwendung von Markov-Modellen verfolgt, wobei paarweise und Bayes'sche Netzwerk-Metaanalysen sowie weitere Datenquellen für die Ermittlung von Übergangswahrscheinlichkeiten eingesetzt wurden. Der Zielpunkt war die Zahnretentionsdauer. Die Kosten wurden anhand von Gebührenpositionen von Gesetzlicher und Privater Krankenversicherung in Kombination mit Mikrokostenschätzungen abgeleitet. Eine Monte-Carlo-Mikrosimulation wurde durchgeführt und Unsicherheiten durch probabilistische und univariate Sensitivitätsanalysen abgebildet. Eine Value-of-Information-Analyse wurde zusätzlich durchgeführt, um den monetären Wert weiterer Forschung zu quantifizieren. Ergebnisse: SE und, bei Exposition der Pulpa der Einsatz von MTA, hatten eine hohe Wahrscheinlichkeit (> 95%), kostenwirksam zu sein. In dieser Interventionskombination würden Zähne 37 Jahre lang bei Kosten von durchschnittlich 2140 Euro erhalten. Alternative Strategien waren sowohl teurer als auch weniger wirksam. Dieses Ranking war in Sensitivitätsanalysen robust. Die Value-of-Information betrug 1,18 Euro pro behandeltem Zahn bzw. 12,86 Millionen Euro auf Bevölkerungsebene. Schlussfolgerung: Die Behandlung tiefer kariöser Läsionen durch den Einsatz einer selektiven Entfernung von kariösem Gewebe und, bei Exposition der Pulpa, eine direkte Überkappung mittels MTA war die kostenwirksamste Strategie, weil teure Wiederbehandlungen vermieden werden können. Klinische Bedeutung: Die Vermeidung einer Pulpaexposition war für die Kostenwirksamkeit relevanter als die Behandlung der exponierten Pulpa. Die aufgezeigten Unterschiede waren jedoch begrenzt groß; Zahnärzte sollte bei der Therapiewahl weitere Aspekte wie ihre eigene Erfahrung und die Patientenerwartungen berücksichtigen.
