Die endovaskuläre Versorgung von Aortenaneurysmen hat sich in den letzten zwei Dekaden zunehmend als Therapie der ersten Wahl durchgesetzt. Offen operative Verfahren kommen gegenwärtig vor allem dann zum Einsatz, wenn die Patientenanatomie eine angemessene endovaskuläre Therapie einschränkt. Neue Stent-Graft-Designs sollen die endovaskuläre Therapie in diesen Fällen verbessern oder ermöglichen. Im Fall von thorakalen Aortenaneurysmen sind die Hauptlimitationen einerseits die Morphologie der Zugangsgefäße und andererseits die Angulation des Aortenbogens. Die Therapie von thorakoabdominellen und juxtarenalen Aortenaneurysmen ist durch die Erhaltung der viszerorenalen Perfusion charakterisiert. Da Niedrigprofil-Endoprothesen aufgrund von Alterationen in Material und Design deutlich flexibler und dünner hergestellt werden können, bestand lange die Frage, ob sie aus diesem Grund langfristig häufiger Stentfrakturen oder Graftdefekte aufweisen. Daher adressierte Originalarbeit 1 insbesondere die dauerhafte Haltbarkeit dieser Prothesen. 44 Patient*innen wurden mittels einer Niedrigprofil-Prothese (Zenith Thoracic Alpha) behandelt und für mindestens fünf Jahre nachuntersucht. Mit einer Migrationsrate von 4,5 %, keinen Stentfrakturen und einer Typ III-Endoleckrate von 2,3 % konnte erstmals gezeigt werden, dass thorakale Niedrigprofil-Prothesen auch langfristig Aortenpathologien ausschalten können, ohne dass die Haltbarkeit der Prothesen darunter leidet. Eine weitere Limitation von thorakalen Aortenprothesen ist die erschwerte Adaptation an die Krümmung des Aortenbogens. Eine Ursache für Migration und Typ I-Endoleckagen ist das unvollständige Anliegen der Prothese an die kleine Aortenkurvatur, die einem hervorstehenden Vogelschnabel ähnelt und daher als „Bird-Beak“ bezeichnet wird. Originalarbeit 2 untersuchte die Ergebnisse ein neues Stent-Graft-Design, dass eine Nachkrümmung in situ ermöglicht. 127 Patient*innen wurden in 20 Zentren mittels dieses Stent-Grafts behandelt. In 50,4 % der Fälle wurde die Nachkrümmung angewandt, mit dem Resultat, dass kein einziger Fall von Migration oder eines Typ I-Endolecks auftrat. Ein weiterer Vorteil des neuen Stent-Graft-Designs ist der zweistufige Entfaltungsmechanismus der Prothese während der Implantation, welche eine Repositionierung des Stent-Grafts und somit eine optimale Positionierung erlaubt. Dieser Mechanismus wurde in 62,3 % der Fälle angewendet. Thorakoabdominelle Aortenaneurysmen werden seit mehr als zehn Jahren mittels fenestrierten oder gebranchten Prothesen versorgt. Dabei werden die viszeralen und renalen Arterien mittels Stent-Grafts mit den Aortenprothesen verbunden. Bis heute ist kein Stent-Graft für diese Indikation zugelassen. Die heute im Einsatz befindlichen Stent-Grafts sind lediglich für die Therapie von peripheren arteriellen Pathologien zugelassen. Hier stehen allerdings andere Eigenschaften für den klinischen Erfolg im Vordergrund als für den Einsatz als Überbrückungsstents. Originalarbeit 3 untersuchte daher dezidiert die biomechanischen Eigenschaften eines neuen Stent-Grafts. Nach Implantation von 50 VBX Stent-Grafts in Fenestrationen wurden Stentfrakturen mittels CT und Projektionsradiographie ausgeschlossen. Eine Dichtigkeitsprüfung erbrachte keine Hinweise auf Risse im Graftmaterial. Zug- und Scherkrafttests ergaben supraphysiologische Haltbarkeit mit Stentversagen bei 11,3-31 N bzw. 3,31-6,91 N. Ein klinischer Vergleich der verschiedenen, auf dem Markt erhältlichen Stent-Grafts ist aufgrund der sehr verschiedenen Aortenpathologien und Gefäßmorphologien nur sehr eingeschränkt möglich. Daher ist ein klinischer Vergleich zwischen den verschiedenen Überbrückungsstents mit Einschränkungen behaftet. In Originalarbeit 4 wurde das neue Stent-Graft-Design des VBX mit einer als Überbrückungsstent etablierten Endoprothese in vitro verglichen. Je 20 VBX Stent-Grafts und Advanta V12 Endoprothesen wurden untersucht. Nach Implantation und Anmodellierung in die Fenestrationen fanden sich keine Unterschiede in der Frakturrate. Im Zugkrafttest war der Unterschied zwischen VBX und Advanta V12 lediglich in den 6 mm Stent-Grafts statistisch signifikant (27,1 N vs. 16,6 N, p = 0,008). In den 8 mm Stent-Grafts betrugen die erforderlichen Zugkräfte 20,1 N für VBX und 15,8 N für Advanta V12. Im Scherkrafttest waren höhere Kräfte erforderlich, um die Advanta V12 Endoprothesen zu dislozieren. In der Therapie mittels fenestrierten Prothesen werden auch andere Stent-Grafts eingesetzt. In der Literatur beschrieben ist bspw. die BeGraft Endoprothese. Eine völlig neue Endoprothese ist der BeGraft Plus. In Originalarbeit 5 wurde daher ein Vergleich dieser beiden Stent-Graft-Modelle vorgenommen. Um eine Vergleichbarkeit mit der o. g. Originalarbeit 4 herzustellen, wurde ein identisches Studiendesign eingesetzt. Während allenfalls morphologische Veränderungen nach Implantation und Anmodellierung zu verzeichnen waren, zeigten sich deutliche Unterschiede in den biomechanischen Eigenschaften der beiden Stent-Grafts. Die BeGraft Plus Endoprothesen erforderten signifikant größere Kräfte sowohl im Zugkraft- (6 mm: 17,1-30,4 N, p = 0,006 sowie 8 mm: 11,3 N vs. 21,8 N, p < 0,001), als auch im Scherkrafttest (6 mm: 10,5 N vs. 15,28 N, p = 0,016 sowie 8 mm: 15,23 N vs. 20,72 N, p = 0,017). Klinische Ergebnisse zu diesem neuen Endoprothesen-Design stehen noch aus. Originalarbeit 6 berichtet erstmals über die klinischen Ergebnisse des VBX Stent-Grafts als Überbrückungsstent. 50 Patient*innen wurden nach Implantation von fenestrierten oder gebranchten Aortenprothesen in diese retrospektive, monozentrische Studie eingeschlossen. Insgesamt wurden in 198 Zielgefäße 145 solcher Stent-Grafts implantiert. Die technische Erfolgs- (98,6 % für alle Überbrückungsstents) und Reinterventionsrate (2,8 % für die VBX Stent-Grafts) waren im Vergleich mit den aus der Literatur bekannten Daten vielversprechend. Im Fall von juxtarenalen Aneurysmen kommt neben der Implantation von fenestrierten Prothesen auch der Einsatz von „Chimney“-Grafts infrage. Insbesondere in der dringlichen oder notfälligen Therapie von juxtarenalen Aneurysmen wird die Implantation von „Chimney“-Grafts angewendet, da hier nicht gewartet werden kann, bis eine maßgeschneiderte Prothese hergestellt und geliefert ist. Allerdings gibt es eine große Bandbreite an möglichen Kombinationen von Aortenprothesen und Stent-Grafts für die Nieren- und Viszeralarterien. Klinisch ideal wäre ein Stent-Graft, der sowohl möglichst kleine „Gutter“-Flächen erzeugt und genug Aufstellkraft besitzt, um langfristig offen zu bleiben. In Originalarbeit 7 wurden drei verschiedene Stent-Graft-Designs (Advanta V12 vs. VBX vs. BeGraft Plus) in Kombination mit einer Aortenprothese in einem Silikonmodell miteinander verglichen. Während die „Gutter“-Flächen beim bewährten Advanta V12 Stentgraft am kleinsten waren (4,46 ± 0,3 mm2; VBX: 4,12 ± 0,4 mm2, p = 0,251; BeGraft Plus: 4,12 ± 0,3 mm2, p = 0,749), wies der VBX Stent-Graft die geringste Stenosierung auf (4,16 ± 0,4 mm, Advanta V12: 3,77 ± 0,3 mm; BeGraft Plus: 3,74 ± 0,3 mm, p = 0,013). Zusammenfassend zeigen die vorgelegten Arbeiten, dass mit der Weiterentwicklung von neuen Stent-Graft-Designs auch anspruchsvolle Aortenpathologien behandelt werden können. Im Fall der thorakalen Aortenprothesen konnten erstmals wichtige Evidenzlücken bezüglich der Zugangs- und Aortenbogenpathologien sowie des dauerhaften klinischen Erfolgs geschlossen werden. Im Bereich der Therapie von thorakoabdominellen Aortenpathologien wurden neue Stent-Graft-Designs erstmalig klinisch evaluiert – und womöglich noch bedeutsamer – experimentell über die gesamte Bandbreite der aktuell eingesetzten Stent-Grafts miteinander vergleichbar untersucht. Die vorgelegten Ergebnisse können dazu dienen, in Zukunft einen für diese Indikation dedizierten Stent-Graft zu identifizieren oder ggf. zu entwickeln.
