Hintergrund Die zeiteffektive und prioritätenorientierte Behandlung gemäß des „treat first what kills first“ Paradigmas bestimmt wesentlich das Outcome Schwerverletzter. Die Ultraschalluntersuchung des Thorax und Abdomens stellt einen integralen Bestandteil des Schockraummanagements dar. Die diagnostische Genauigkeit eines bildgebenden Verfahrens steht am Anfang der Nutzenbewertung, entscheidet aber über dessen therapeutische Konsequenzen. Anhand einer Meta-Analyse im Rahmen eines Cochrane-Reviews sollten die Genauigkeit der Sonografie in diesem klinischen Szenario bestimmt und die Ergebnisse in den Kontext von Leitlinien und klinischen Versorgungsbedingungen gebracht werden.
Methoden Es wurde eine systematische Literaturrecherche in Ovid Medline und Embase, PubMed Medline, Biosis sowie der Cochrane Library durchgeführt. Geeignete prospektive und retrospektive Kohortenstudien untersuchten die diagnostische Genauigkeit der Ultraschalluntersuchung als Indextest im Vergleich zu objektiven Referenzstandards wie Computertomografie, Magnetresonanztomografie, intraoperativen Befunden und Obduktionsergebnissen bei Kindern und Erwachsenen mit vermutetem stumpfen thorako-abdominellen Trauma. Sowohl freie Flüssigkeit und Luft als auch nachgewiesene Organ- und Gefäßverletzungen galten als positive Befunde. Die methodische Qualität wurde mit Hilfe des QUADAS-2-Instruments bewertet. Individuelle Studiendaten wurden standardisiert extrahiert, um diagnostische Indizes wie Sensitivität und Spezifität zu ermitteln und diese meta-analytisch zusammenzufassen. Zudem wurden Daten des statistischen Bundesamtes (radiologischer- und intensivmedizinischer Ressourcenvergleich) und globale Leitlinien zur Kontextbildung erhoben.
Ergebnisse 34 Studien mit 8635 Patient*innen konnten in die Untersuchung eingeschlossen werden. Die gepoolten Sensitivität- und Spezifitäts-Schätzer betrugen 0,74 (95% Konfidenzintervall [KI] 0,65 – 0,81) bzw. 0,96 (95% KI 0.94 – 0,98). Abhängig von der Studienpopulation und untersuchten Körperregionen bestand erhebliche Heterogenität in der berichteten diagnostischen Genauigkeit. So betrug bei Kindern die Sensitivität 0,63 (95% KI 0,46 – 0,77) und Spezifität 0,91 (95% KI 0,81 – 0,96), bei Erwachsenen bzw. in einer gemischten Population hingegen 0,78 (95% KI 0,69 – 0,84) und 0,97 (95% KI 0,96 – 0,99). In einer virtuellen Kohorte von 1000 Patient*innen mit thorakoabdominellen Trauma würden, basierend auf den Studienergebnissen und der beobachteten medianen Prävalenz von 28% bzw. 31% bei Kindern, 73 verletzte erwachsene Patient*innen bzw. 118 Kinder im Ultraschall als nicht-verletzt und 29 erwachsene Patient*innen bzw. 62 Kinder fälschlicherweise als verletzt gelten.
Schlussfolgerungen Die Ultraschalluntersuchung stellt einen wichtigen Baustein der frühen Schwerverletztenversorgung dar, kann aufgrund ihrer unzureichenden Sensitivität Verletzungen des Thorax und Abdomens jedoch nicht ausschließen. Insg. scheint die Sensitivität der Methode bei Thoraxverletzungen höher als bei Bauchtraumen zu sein. Nur knapp die Hälfte aller Krankenhäuser in Deutschland (969 / 1942) halten einen Computertomografen vor, so dass es gelingen muss, die Sensitivität der Ultraschalluntersuchung als breit verfügbares bildgebendes Instrument durch technische und prozessuale Verbesserungen zu erhöhen.
Background Priority-oriented management according to the "treat first what kills first" paradigm determines the outcome of seriously injured patients. Thoraco-abdominal ultrasonography is an integral part of point-of-care (POC) imaging. Diagnostic accuracy resembles the first stage of health-technology assessment but often decides about the therapeutic consequences of an imaging test. A Cochrane review was performed to determine the diagnostic accuracy of thoraco-abdominal POC ultrasonography in a trauma scenario, and to bring findings in the context of practice management guidelines and various care conditions.
Methods A systematic literature search was carried out in Ovid Medline and Embase, PubMed Medline, Biosis and the Cochrane Library. Eligible studies examined the diagnostic accuracy of ultrasonography as an index test compared to objective reference standards such as computed tomography (CT), magnetic resonance imaging, intraoperative findings and autopsy in children and adults with suspected blunt thoraco-abdominal trauma. Both free fluid and air as well as proven organ and vascular injuries were considered positive results. Methodological quality was assessed by the QUADAS-2 instrument. Individual study data were extracted in a standardized manner to compute diagnostic indices like sensitivity and specificity, and to summarize them by meta-analytic methods. In addition, data from the German Federal Statistical Office and international clinical practice guidelines were considered to interpret findings in a broader context.
Results 34 studies involving 8635 patients were included in the meta-analysis. Sensitivity and specificity were estimated at 0.74 (95% CI 0.65-0.81) and 0.96 (95% CI 0.94-0.98). There was considerable heterogeneity across studies depending on individual populations and body regions. For example, sensitivity and specificity of ultrasonography in children were estimated at 0.63 (95% CI 0.46-0.77) and 0.91 (95% CI 0.81-0.96), whereas in adults and mixed populations estimates were 0.78 (95% CI 0.69-0.84) and 0.97 (95% CI 0.96-0.99). In a virtual cohort of 1000 patients with a median 28% prevalence (31% in children) of thoracoabdominal trauma, 73 and 118 injured adults and children would be overlooked by ultrasound and 29 patients and 62 children would falsely be considered injured.
Conclusions Thoraco-abdominal ultrasonography is highly specific to reveal but insufficiently sensitive to rule out injuries after blunt trauma. The sensitivity of the method seems to be higher in chest than in abdominal injuries. As only half of hospitals in Germany (969 / 1942) provide a CT scanner, it needs technical and procedural efforts to enhance the sensitivity of ultrasonography as ubiquitously available screening tool for trauma.
