Interventionelle Therapie der schweren Trikuspidalklappeninsuffizienz: Implantation einer SAPIEN XT-Herzklappenprothese in die Vena cava inferior

Abstract

Einleitung Eine schwere Trikuspidalklappeninsuffizienz (TI) ist mit einer eingeschränkten Lebensqualität und unabhängig von anderen Faktoren mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert. Die derzeit etablierten chirurgischen Techniken zur Korrektur einer TI weisen jedoch, vor allem bei Reoperationen, Hochrisiko-Prozeduren oder Patienten mit einer karzinoid- assoziierten Trikuspidalklappeninsuffizienz eine sehr hohe perioperative Mortalität von bis zu 63 % auf. Auf Grundlage dieser Beobachtungen entwickelte sich die Idee der Implantation einer Herzklappe in die Vena cava inferior (VCI) zur symptomatischen Therapie der schweren TI, welche bereits im Rahmen von vier Heilversuchen erfolgreich umgesetzt wurde. Diese Arbeit berichtet über insgesamt neun unter einer schweren TI leidenden Patienten, denen eine Klappenprothese in die VCI (und in einem Fall zusätzlich in die Vena cava superior (VCS)) eingesetzt wurde, um Symptome und sekundäre Organschäden wie Dyspnoe, periphere Ödeme, Leber-, Nieren- und gastrointestinale Dysfunktion zu minimieren bzw. deren Progression aufzuhalten. Methodik Neun zuvor von einem Heart-Team als inoperabel eingestuften Patienten wurde in Allgemeinanästhesie oder unter Sedierung eine Edwards SAPIEN XT Transkatheter Herzklappe in mindestens einen zuvor eingebrachten selbst-expandierenden Sinus-XL Stent implantiert. Zur Erfolgskontrolle der Intervention erfolgten akut periinterventionelle hämodynamische Messungen und im Verlauf echokardiographische und klinische Untersuchungen. Da es sich um keine klinische Studie handelte, wurde sich bei den Inhalten und Intervallen der im Verlauf erfolgten Untersuchungen individuell an dem Gesundheitszustand des jeweiligen Patienten orientiert. Ergebnisse Alle Klappenprothesen konnten ohne periinterventionelle Komplikationen implantiert werden und zeigten zu jedem Zeitpunkt eine einwandfreie Funktion. Postinterventionell zeigte sich bei allen Patienten akut eine Abnahme des Regurgitationsvolumens in die VCI, so dass im Verlauf eine Diameterabnahme der Vena hepatica folgte. Ebenso konnte unabhängig von der Grunderkrankung bei allen Patienten eine verbesserte rechtsventrikuläre Funktion und bei acht von neun Patienten eine Abnahme des NYHA-Stadiums um mindestens eine Klasse und eine damit verbundene verbesserte physische Leistungsfähigkeit beobachtet werden. Die 30-Tages-Mortalität betrug 0 %. Schlussfolgerung Die erfolgreich durchgeführten individuellen Heilversuche zeigten vielversprechende Ergebnisse. Aus diesem Grund sollte die dargestellte Methode des perkutanen „Cava-Klappen-Ersatzes“ zur symptomatischen Behandlung der schweren TI als Alternative für inoperable Patienten oder als Teil eines palliativen Behandlungsplans weiter untersucht werden. Ideal wäre eine klinische Studie an einem größeren Patientenkollektiv und einer Kontrollgruppe und festgelegten Inhalten und Intervallen von Vor- und Nachuntersuchungen.

Introduction Severe tricuspid regurgitation (TR) is associated with a restricted quality of life and independent of other factors increased morbidity mortality rates and. The currently established surgical techniques for the correction of the tricuspid valve show a high perioperative mortality up to 63 %, especially during reoperations, high-risk-procedures or valve surgery for carcinoid valve disease. Following these observations, the idea of transcatheter heart valve implantation into the inferior vena cava for the symptomatic treatment of severe TR was developed and already performed successfully in four patients, in the context of individual medical treatments. This work reports about nine patients who suffered from severe TR and received a heartvalve-prothesis, implanted into the inferior vena cava (IVC) (and in one case additionally into the superior vena cava (SVC)). The valve was implanted to reduce or stop symptoms and secondary organ damages like dyspnoea, peripheral edema, liver-, renal- and gastrointestinal failure. Methods Nine patients, who were classified as inoperable by a Heart-Team, received an Edwards SAPIEN XT transcatheter heart-valve into at least one Sinus-XL stent under anesthesia or sedation. The success of the implantation was verified by acute, periinterventional hemodynamic measurements and subsequent echocardiographic and clinical examinations. Because all implantations were not based on a clinical trial, the contents and ranges of all examinations were chosen individually, depending on the health status of each patient. Results All prosthetic devices were implanted without any periinterventional complications and showed perfect functioning at any time. All patients showed decreased regurgitation-volumes into the IVC postinterventionally, followed by the reduction of the diameters of their hepatic vein. Independent of the underlying diseases, the right ventricular function of all patients improved and eight out of nine patients could lower their NYHA-class, by at least two ranks, and improve their physical performance. The 30-day mortality rate was 0 %. Conclusion The successfully performed individual medical treatments showed promising results. For this reason, the presented method of percutaneous “Cava-Valve-Replacement” as a symptomatic therapeutic option for inoperable patients, who suffer from severe TR or in the course of a palliative treatment concept, should be investigated further. The ideal solution would be a clinical trial with a larger group of patients as well as a control group and defined contents and ranges of baseline- and follow-up-examinations.