Einleitung: Eine chronische Hämodialysetherapie erfordert einen effizienten Gefäßzugang, wobei eine operativ angelegte arteriovenöse Fistel die erste Wahl darstellt. Es gibt Studien, die eine Thrombophilie als Risikofaktor für eine Fisteldysfunktion sehen. In der retrospektiven Klamroth-Studie von 2013 zeigten Patienten mit einer Thrombophilie eine verkürzte Funktionsdauer von Gefäßzugängen (1). Die vorliegende Arbeit soll prospektiv untersuchen, ob eine Thrombophilie die primäre Funktionsdauer einer nativen Dialysefistel beeinflusst. Methodik: Es wurden 105 präterminal niereninsuffiziente Patienten aus 12 Dialysezentren in Berlin eingeschlossen, die elektiv eine primäre native Fistel durch eine einzige ambulante Gefäßchirurgin erhielten. Die Grunderkrankungen umfassten vorrangig diabetische (49%), vaskuläre (29,5 %) und tubulo-interstitielle (11,4%) Nephropathien. Bei fast allen Patienten bestand ein arterieller Hypertonus, bei 56% ein Diabetes mellitus und bei 67% eine manifeste Arteriosklerose als Begleiterkrankung. Rund 37% hatten ein früheres thrombotisches Ereignis. 14 Studienteilnehmer waren dauerhaft oral antikoaguliert, 46 Patienten erhielten thrombozytenaggregationshemmenden Medikamente. Das durchschnittliche Alter lag bei 67 Jahren. Ausgeschlossen wurden Patienten mit sekundären Gefäßzugängen, akutem Nierenversagen oder Malignität. Vor Fistelanlage wurden folgende thrombophile Parameter bestimmt: Antithrombin, Protein-C, Protein-S, Prothrombin-Mutation (G20210A), Faktor-V-Mutation (G1691A), Faktor VIII, Plasminogenaktivatorinhibitor (PAI-1), Lipoprotein(a), Antiphospholipid-Antikörper: Lupus-Antikoagulans (LA), Cardiolipin-Antikörper (ACL-AK), Beta2-Glykoprotein1-Antikörper (ß2-GP1-AK). Die Antiphospholipid-Antikörper-Testung erfolgte wiederholt. Eine Homocysteinbestimmung fand nach Dialysebeginn statt. Das Thrombophilie-Screening wurde als positiv gewertet, wenn mindestens ein starker thrombophiler Faktor (ATIII-, Protein-C-, Protein-S-Mangel; Mutation; LA ≥ 1,5 oder erhöhte ACL-AK oder ß2-GP1-AK vom Typ IgG) positiv war. Die Nachbeobachtungszeit betrug zwei Jahre. Die Endpunkte waren das Ende der primären Fistelfunktion und das Ende der assistierten primären Fistelfunktion. Die statistische Auswertung umfasste die Survival-Analyse mittels der Kaplan-und-Meier-Methode, eine univariate Analyse mittels des Proportional-Hazards-Regression-Models und die multivariate Analyse mittels des Cox-Proportional-Hazards-Models. Ergebnisse: Bei 21 von 105 Patienten (20%) konnte eine Thrombophilie nachgewiesen werden. Von den 105 Fisteln wurden 7 insuffizient, bei 10 kam es zu akuten thrombotischen Verschlüssen. Eine Intervention wurde bei 45,7% der Fisteln vorgenommen. Nach den zwei Beobachtungsjahren waren 46% der Fisteln von Patienten mit Thrombophilie noch primär funktionstüchtig, bei Patienten ohne Thrombophilie nur 39%. Die Rate der assistiert primär funktionstüchtigen Fisteln lag bei Patienten ohne Thrombophilie bei 86% und bei Patienten mit Thrombophilie bei 74%. In der multivariaten Analyse zeigten sich Trends, dass die Thrombophilie einen positiven Einfluss auf die primäre Fistelfunktion und einen negativen Einfluss auf die assistierte primäre Fistelfunktion haben könnte, jedoch ohne statistische Signifikanz. Schlussfolgerung: Diese Arbeit konnte keinen Nachweis erbringen, dass die Thrombophilie einen Einfluss auf die primäre oder die assistierte primäre Funktion nativer Fisteln hat. Offen bleibt, ob erworbene thrombophile Faktoren, die durch eine langjährige Dialysetherapie gehäuft auftreten können, einen Einfluss haben. Als Nebenaspekt zeigte sich, dass elektive Interventionen die Fisteldysfunktionsrate senkten.
Background: For long-term hemodialysis therapy, a surgically created arteriovenous fistula is the gold standard. There are investigations which determine thrombophilia as a risk factor for shortened AV-fistula function. In a retrospective study from 2013, Klamroth et al found a higher risk to lose vascular access function if thrombophilia was presented (1). The current inquiry is made for examine prospectively the influence of thrombophilia on the primary function of an AV-fistula. Methods: 105 patients with end stage renal disease from 12 dialysis centers in Berlin/ Germany were enrolled. They electively received a primary native AV-fistula by a single ambulatory vascular surgeon. The underlying diseases included diabetic (49%), vascular (29.5%) and tubulo-interstitial (11.4%) nephropathies. Almost all patients had arterial hypertension, 56% had diabetes mellitus and 67% had manifest atherosclerosis. About 37% of the patients suffered an earlier thrombotic event. 14 study participants were permanently anticoagulated and 46 received antiplatelet drugs. The average age was 67 years. Patients with secondary vascular access, acute renal failure or malignancy were excluded. Initially, thrombophilic factors were ascertained: antithrombin, protein C, protein S, prothrombin mutation (G20210A), factor V mutation (G1691A), factor VIII, plasminogen activator inhibitor (PAI-1), lipoprotein(a), lupus anticoagulant, cardiolipin antibodies (ACA), beta2-Glykoprotein1 antibodies (anti-ß2-GP1). The testing for antiphospholipid antibodies was repeated. The measurement for homocysteine was done after starting dialysis treatment. Thrombophilia screening was considered positive if at least one strong thrombophilic factor (ATIII, protein C, protein S deficiency, mutation, LA ≥ 1.5 or increased ACA IgG or anti-ß2-GP1 IgG) was positive. The observation period was two years. The endpoints were the end of primary function and the end of assisted primary function of the AV-fistula. The statistical analyzes included the Kaplan-Meier-analysis, the univariate analysis (proportional hazards regression model) and the multivariate analysis (Cox proportional hazards model). Results: Thrombophilia was diagnosed in 21 patients (20%). Of the 105 AV-fistulas observed 7 became insufficient and 10 thrombosed acutely. An elective intervention was done in 45,7% of cases to maintain function. After two years, the primary function rate for AV-fistulas was 46% for patients with thrombophilia, but only 39% for patients without thrombophilia. The assisted primary function rate for patients without thrombophilia was 86% after two years. If thrombophilia was presented, it was only 74%. The multivariate analysis suggested a tendency that thrombophilia influences the primary AV-fistula function positively and the assisted primary AF-fistula function negatively. Since there was no statistical significance given, no proof of this assumption could be provided. Conclusion: This study was not able to show an influence of thrombophilia on native AV-fistula primary or assisted primary function. It remains unclear if acquired thrombophilic factors, which could occur after starting dialysis therapy, have an effect on fistula function. A side aspect of the study was the reduction of the AV fistula dysfunction rate through elective interventions.
