Eine akute Nierenschädigung zeigt sich bei bis zu 60% der kritisch kranken Patienten auf Intensivstationen. Davon entwickeln 5-6% ein akutes schweres dialysepflichtiges Nierenversagen. Das Mittel der Wahl ist bei kritisch kranken Patienten das kontinuierliche Nierenersatzverfahren. Wenn keine Kontraindikation besteht, sollte die regionale Antikoagulation mit Citrat (RCA-CRRT) der systemischen Antikoagulation mit Heparin vorgezogen werden. Als Kontraindikationen für die Citratantikoagulation gelten Leberversagen und Schock mit muskulärer Hypoperfusion, da die Gefahr einer Citratakkumulation besteht. Die Citratakkumulation ist ein Zeichen für sehr schwere metabolische Störungen, insbesondere bei Multiorganversagen. Als gängiger Parameter für Schock mit muskulärer Hypoperfusion gilt das Laktat. Hintergrund der Studie ist die Frage, ob eine Hyperlaktatämie zu Beginn der Dialyse eine Citratakkumulation vorhersagen kann und ob der Laktatverlauf einen Einfluss auf das Auftreten einer Citratakkumulation hat. Es wurde eine retrospektive Studie durchgeführt, die alle Patienten einschließt, die innerhalb von 3 Jahren auf sechs Intensivstationen der Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, mit RCA-CRRT behandelt wurden. Es wurden 1062 Verfahren in die Studie eingeschlossen. Sie wurden je nachdem ob eine Citratakkumulation auftrat oder nicht auftrat und ferner nach initialem Laktatwert aufgeteilt (normwertige Laktatkonzentration: < 19,8 mg/dl; moderat erhöhte Laktatkonzentration: ≥ 19,8 mg/dl und < 36,04 mg/dl; deutlich erhöhte Laktatkonzentration: ≥ 36,04 mg/dl). Bei insgesamt 2,26% der Verfahren ist eine Citratakkumulation innerhalb von 48 Stunden aufgetreten. Bei Verfahren mit normwertiger Blutlaktatkonzentration zu Beginn der RCA-CRRT liegt die Inzidenz bei 0,77%, bei moderat erhöhter Laktatkonzentration bei 2,69% und bei ausgeprägter Hyperlaktatämie bei 6,33%. Bei Patienten mit initial schwerer Hyperlaktatämie ohne Akkumulation ist ein Abfall der Laktatkonzentration über 24 Stunden zu verzeichnen, bei Patienten mit Akkumulation bleibt die Laktatkonzentration auf einem hohen Niveau. Die ROC-Kurven-Analyse ergab, dass 12 Stunden nach Beginn der Dialyse ein Laktatwert < 35,5 mg/dl einen negativen Prädiktionswert von 99,6% hat. Die Laktat-Clearance nach 12 Stunden sollte über 24,3% liegen, um eine Laktat-Akkumulation zu 99,98% auszuschließen. Die Ergebnisse lassen darauf schließen, dass eine initiale Hyperlaktatämie ein schwacher Prädiktor für eine Citratakkumulation ist und deshalb keine Kontraindikation per se für eine RCA-CRRT ist. Entscheidend ist der Laktatverlauf während der Behandlung. Ist die nach 12 Stunden gemessene Laktatkonzentration kleiner als 35,5 mg/dl und 25% niedriger als der initiale Wert, kann eine Citratakkumulation innerhalb der weiteren 36 Stunden zu 99% ausgeschlossen werden. Diese Ergebnisse können dazu führen, dass auch Patienten mit initialer Hyperlaktatämie mittels RCA-CRRT behandelt werden.
An acute kidney injury occurs in 60% of critically ill patients in ICU. 5-6% of them develop a severe renal insufficiency which requires dialysis. First therapeutic choice is a continuous renal replacement therapy (CRRT). Regional citrate anticoagulation (RCA) should rather be used than systemic anticoagulation with heparin. According to KDGIO guidelines, major contraindications for RCA are severely impaired liver function or shock with muscle hypoperfusion, because of risk of citrate accumulation. In case of metabolic disorder patients develop citrate accumulation especially when having multi-organ failure. Lactate is one of the current parameters of muscle hypoperfusion or shock. A retrospective follow-up analysis was designed to answer the question whether hyperlactatemia or lactate kinetics can predict citrate accumulation. 1062 patients of 6 ICUs at Charité - Universitätsmedizin Berlin were included in the study. They were being treated with RCA-CRRT during a 3-year period. Patients were subdivided into 3 groups depending on their lactate level at the beginning of RCA-CRRT. The frequency of citrate accumulation during the first 48 hours of therapy was 2.26%. The incidence of citrate accumulation in patients with normal lactate concentration (< 19.8 mg/dl), mild hyperlactatemia (≥ 19.8 mg/dl and ≤ 36.04 mg/dl), and severe hyperlactatemia (> 36.04 mg/dl) was 0.77%, 2.69% and 6.33% respectively. Lactate concentration decreases in patients with hyperlactatemia who do not accumulate citrate. In those who accumulate citrate, lactate concentration remains on a high level. 12 hours after the beginning of RCA-CRRT, Receiver Operating Characteristics analysis showed that a lactate level < 35.5 mg/dl marks strong negative prediction for citrate accumulation (99.6%). If lactate-clearance 12 hours after the beginning of RCA-CRRT is higher than 24.3%, negative prediction for citrate accumulation is 99.98%. The results indicate that initial hyperlactatemia in patients undergoing RCA-CRRT is a weak predictor for citrate accumulation. Initial hyperlactatemia should not be a contraindication for RCA-CRRT per se, instead lactate kinetics is essential for the incidence of citrate accumulation. Our results can help treat more patients with RCA-CRRT since having initial hyperlactatemia means being excluded from this therapy by the current KDIGO-guidelines.
