Die chirurgische Therapie des Zervixkarzinoms wurde vor rund 100 Jahren von Schauta und Wertheim entwickelt. Da nur der abdominale Zugang die Möglichkeit der Lymphnodektomie bot, geriet der vaginale Zugang als chirurgische Therapieoption des Zervixkarzinoms zunehmend in Vergessenheit. Mit der Einführung der laparoskopischen Lymphnodektomie erhielt die radikale vaginale Hysterektomie in den letzten 20 Jahren eine Renaissance. Die onkologischen Ergebnisse sind zwischen dem laparoskopisch assistierten oder total laparoskopischen Zugang und abdominalen Zugang vergleichbar. Bisher finden sich in der nationalen und internationalen Literatur nur wenig und nicht systematisch erfasste Daten zur Toxizität und den onkologischen Ergebnissen nach laparoskopisch assistierter Hysterektomie und nachfolgender adjuvanter Therapie. In der vorliegenden Arbeit wurden die Daten von 55 Patientinnen analysiert, die eine laparoskopisch assistierte radikale vaginale Hysterektomie und eine adjuvante Therapie an der Universitätsklinik Jena zwischen 1999 und 2002 und der Universitätsklinik Berlin Charite zwischen 2004-2005 erhalten hatten. Die Therapie der 55 Patientinnen bestand nach laparoskopischem Staging in einer LARVH und anschliessender adjuvanter Radio(chemo)therapie, zum Teil in Kombination mit HDR- Afterloading bzw. der alleinigen Brachytherapie. In Abhängigkeit vom Risikoprofil erfolgte die Radiotherapie in Form einer kombinierten perkutanen Strahlen- und Brachytherapie bei 60% der Patientinnen, als alleinige perkutane Strahlentherapie bei 14,5% der Patientinnen und als alleiniges Afterloading bei 25,5% der Patientinnen. 70,6% der Patientinnen, die nach 1999 behandelt wurden, erhielten bei Vorliegen eines hohen Risikofaktorenprofils (mindestens zwei Risikofaktoren) die adjuvante Therapie im Sinne einer simultanen Radiochemotherapie. Postoperativ ergaben sich die Tumorstadien wie folgt: 20 Patientinnen pT1b1, 5x pT1b2, 7 x pT2a, 22x pT2b, 1x pT3a. Beim Differenzierungsgrad handelte es sich bei 5,5% der Patientinnen um einen gut differenzierten Tumor (G1), bei 40% um eine mässige Differenzierung (G2) und bei 54,5% der Patientinnen um eine geringgradige Differenzierung (G3). Weitere histologische Angaben konnten bei 53% der Patientinnen zur Invasion des hämangische und bei 31%n der Patientinnen zur Invasion des lymphangischen Raum gemacht werden: bei 20% der Patientinnen lag eine lymphangische (L1), bei 27% eine hämangische Karzinose (V1) vor. Metastatisch befallene pelvine Lymphknoten (pN1) wurden bei 27% der Patientinnen histologisch gesichert. 1,8% wies Skipmetastasen in der Paraaortalregion auf. Ein weiterer Risikofaktor, der jedoch in der vorliegenden Arbeit nicht signifikant ist, waren befallenen Resektionsränder: in 14,5% der Fällen waren die Resektionsränder mikroskopisch nicht tumorfrei (R1). Die mediane 5-Jahres-Überlebensrate beträgt 85,5%. Das 5-Jahres krankheitsfreie Überleben liegt bei 81,8%, das 5-Jahres lokalrezidivfreie Überleben bei 89%. Die etablierten Risikofaktoren N1, R1, L1 und G2/3 zeigten keinen signifikanten Einfluss auf das Überleben, was möglicherweise auf das kleine Patientinnenkollektiv zurückgeführt werden kann. Akute Nebenwirkungen unterschiedlichen Schweregrades traten während der Radio(chemo)therapie bei 75% der Patientinnen auf. Therapieassoziierte Todesfälle (Grad 5 Toxizität) traten nicht auf. Akute Nebenwirkungen der adjuvante Bestrahlung traten bei 67% auf. 60% der Patientinnen entwickelten unter der Radiatio Grad 1 und/oder 2 Nebenwirkungen, 7% der Patientinnen wiesen akute Grad 3 Nebenwirkungen auf. Nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 27,6 Monaten kam es bei 16% der Patientinnen zu Spätkomplikationen (3x Grad 1, 7x Grad 2, 1x Grad 3), wobei es sich bei einer Patientin mit chronischer Scheidenstumpfulzeration um ein „consequential late effect“ handelt. Die vorliegende Arbeit zeigt, dass bei vergleichbaren bzw. überlegenen onkologischen Ergebnissen die postoperative Radio(chemo)therapie nach laparoskopisch assistierter radikaler vaginaler Hysterektomie sicher durchführbar ist und verglichen mit der vorliegenden Literatur zur adjuvanten Therapie nach Laparotomie eine geringere Rate und Schwere radiogener Akut- und Spätnebenwirkungen aufweist. Wünschenswert wäre, die erhobenen Daten im Rahmen einer randomisierten Studie zu überprüfen und Patientinnen mit Zervixkarzinomen die onkologisch beste Therapie verbunden mit dem günstigsten Nebenwirkungsprofil zukommen zu lassen. Dazu können moderne technische Entwicklungen in der gynäkologischen Onkologie wie auch in der Radioonkologie ihren Beitrag leisten.
Background and Purpose: Compared to laparotomic surgery, laparoscopically assisted radical vaginal hysterectomy (LARVH) offers a decreased blood-loss during surgery and faster convalescence of the patient post-operatively while at the same time delivering similar oncologic results. However, there is no data on outcome and toxicity of LARVH followed by (chemo)radiotherapy. Patients and Methods: Retrospective analysis of 55 patients (age: 28-78 years, median: 48 years; BMI: 16-35kg/m², median 23kg/m²) with histologically established cervical cancer (73% squamous cell carcinoma, 27% adenocarcinoma) FIGO stages IB1 to IIIA [IB1: n=21 (38%), IB2: n=5 (9%), IIA: n=6 (11%), IIB: n=22 (40%), IIIA: n=1 (2%)]. Following LARVH, depending on the individual risk-factors [pelvic and/ or para-aortic lymph node metastases, incomplete surgical resection, poorly differentiated tumors (G3), deep stromal invasion and vascular- (VSI) or lympho-vascular space invasion (LVSI)], patients were submitted to either radiotherapy alone [EBRT alone: n=8 (14%), including para- aortic field: n=4 (2,2%), EBRT and BT: n=33 (60%), BT alone: n=14 (25,5%)] or chemo-radiotherapy post-operatively. Results: At a median follow-up of 4,4 years (0,15-10 years) projected disease-free survival (DFS) at 5 years was 81,8% with 84,5% overall survival (OS). Acute grade 3 side-effects were seen in 4 patients, late grade 3 side-effects in 1 patient. These mainly being gastro-intestinal and genito-urinary symtoms. Grade 4 side-effects were not observed. Conclusion: With similar oncologic outcome data and seldom and mostly mild side-effects LARVH followed by (chemo)radiotherapy is a valid alternative in the treatment of cervical cancer patients.
