Insulinsensitivität im Vergleich vor und nach kombinierter Nieren- und Pankreastransplantation

Abstract

Die simultane Nieren- und Pankreastransplantation (NPTx) kann (prä)terminal niereninsuffiziente Typ-1-Diabetiker von der Notwendigkeit der exogenen Insulinzufuhr und der Dialysepflichtigkeit befreien. Im Vergleich zu weiterhin von der Dialyse abhängigen Diabetikern wird bei Patienten nach erfolgreicher NPTx ein beträchtlicher Gewinn an Lebensqualität, eine Prävention vor weiteren sekundären diabetischen und urämischen Komplikationen sowie ein dramatisch verbessertes Langzeitüberleben beobachtet. Aufgrund dieser Tatsachen wird die NPTx mittlerweile als Therapie der Wahl bei (prä)urämischen Typ-1-Diabetikern angesehen. Von besonderem Interesse bei der Betreuung von Patienten mit Zustand nach NPTx ist die Überwachung der Funktion des Pankreastransplantates. Aus diesem Grunde wurde in der vorliegenden Arbeit die Frage untersucht, ob sich die Insulinsensitivität bei Patienten vor und nach NPTx ändert. Dieser Fragestellung wurde bei zehn Patienten des Transplantationszentrums der Charité, Campus Virchow-Klinikum, anhand der Ergebnisse des euglykämisch- hyperinsulinämischen Clamp-Testes nachgegangen. Aufgrund der unterschiedlichen immunsuppressiven Medikation wurden diese zehn Patienten in zwei Gruppen unterteilt: Vier Patienten nahmen einen Calcineurininhibitor (Tacrolimus/Ciclosporin A), Mycophenolat-Mofetil (MMF) und Prednisolon ein (Gruppe PRED), die übrigen sechs Patienten erhielten nur Tacrolimus und MMF (Gruppe TM). In der Gruppe PRED wurde vor und nach NPTx kein wesentlicher Unterschied in Bezug auf die periphere Insulinsensitivität beobachtet. Bei genauerer Betrachtung der einzelnen Patienten nach NPTx fiel jedoch eine leichte Verschlechterung der Insulinsensitivität bei denjenigen Patienten auf, die 5 mg versus 2,5 mg Prednisolon erhielten. Bereits geringe Prednisolon- Gaben scheinen somit dosisabhängig die Insulinsensitivität negativ zu beeinflussen. In der Gruppe TM wiesen fünf von sechs Patienten eine Verbesserung ihrer Insulinsensitivität nach NPTx im Vergleich zu der vor NPTx ermittelten Insulinsensitivität auf. Trotz der geringen Patientenzahl kann vermutet werden, dass Patienten unter steroidfreier und niedrig dosierter Tacrolimustherapie hinsichtlich ihrer peripheren Insulinsensitivität auch ein Jahr nach NPTx deutlich von diesem Therapieregime profitieren, und dass somit die Wahrscheinlichkeit des Auftretens eines durch eine erhöhte Insulinresistenz verursachten Posttransplantations-Diabetes (postTx-Diabetes) reduziert wird. Die euglykämisch-hyperinsulinämische Clamp-Untersuchung gehörte in unserer Klinik zu den Standarduntersuchungen, die im Rahmen der Evaluation zur NPTx und als Verlaufskontrolle nach erfolgreicher NPTx zur Detektion von Störungen der Glucosehomöostase durchgeführt wurden. Da sich der zeitliche, personelle und finanzielle Aufwand jedoch als zu hoch und die klinische Relevanz als zu gering erwies, wurde diese Untersuchung aus der Routinediagnostik gestrichen, zumal es mittlerweile gelungen ist, einen klinisch praktikableren Algorithmus (bis hin zur Biopsie des Pankreastransplantates) zur Abklärung von Störungen der Glucosehomöostase nach NPTx zu entwickeln.

The simultaneous pancreas-kidney transplantation (SPK) liberates type 1 diabetics with (pre)terminal renal failure (end stage renal failure grade IV or V) from application of exogenous insulin and dialysis. Compared to type 1 diabetics who remain on dialysis successfully transplanted SPK patients show a considerable increase in life quality, a prevention of further secondary diabetical and uremic complications as well as a dramatically improved long- term survival. Based on these facts the SPK is considered to be the treatment of choice for (pre)terminal type 1 diabetics. For the treatment of SPK patients, monitoring of the function of the pancreas transplant is of particular interest. For that reason this paper examines the question whether the insulin sensitivity of patients changes before and after SPK. This issue was pursued further based on the euglycemic-hyperinsulemic clamp test in the Transplant Center - Charité, Campus Virchow-Klinikum. Because of different immunosuppressive regimens these ten patients were subdivided in two groups. Four patients received a calcineurin inhibitor (Tacrolimus/Cyclosporine A), mycophenolate mofetil (MMF) and prednisolone (Group PRED). The remaining six patients exclusively received Tacrolimus and MMF (Group TM). In Group PRED no clear difference of insulin sensitivity could be detected pre and post SPK. On a closer look at individual patients, a slight deterioration of insulin sensitivity after SPK could be noticed with patients who received 5 mg prednisolone versus 2,5 mg. Already minor prednisolone-doses seem to affect insulin sensitivity in a negative way depending on dosage. In Group TM five of the six patients showed an improvement of their insulin sensitivity after SPK. Despite the low number of patients it appeared that patients with steroid free and low-dosed Tacrolimus-therapy benefited notably from this therapeutic regimen regarding their peripheral insulin sensitivity. Thus the probability of a post transplantation diabetes caused by increased insulin resistance seems to be reduced in Group TM. The euglycemic-hyperinsulemic clamp test was part of the clinic's standard procedure for the evaluation and postoperative monitoring of all successfully transplanted SPK patients in order to detect malfunctions of the glucose homeostasis. Considering the large input of time, human and financial ressources and the limited clinical relevance, the test was taken out of the routine evaluation and follow up procedure, particularly as it has been possible to develop a more practicable algorithm (up to biopsy of the pancreas transplant) for clarification of malfunctions of glucose homeostasis after SPK).