Subtotale Schilddrüsenresektion: ist das Belassen eines dorsalen Restes sinnvoll?

Abstract

Die Schilddrüsenoperation gehört zu den am häufigsten durchgeführten allgemeinchirurgischen Operationen. Die Strumainzidenz in Deutschland liegt je nach Alter bei 15-50%. Die subtotale Thyreoidektomie war bis vor einigen Jahren eine gängige Therapie der benignen Struma nodosa und in den AWMF- Leitlinien von 1998 wird das Belassen von normal erscheinendem Schilddrüsegewebe empfohlen und somit auch die subtotale Resektion. In den letzten Jahren hat die Thyreoidektomie bei beidseitigem Knotenbefall zunehmend Verbreitung gefunden und die subtotalen Resektionen weitgehend international abgelöst. In den aktualisierten AWMF-Leitlinien von 2010 wird beim Vorliegen von multiplen Knoten in beiden Lappen eine Thyreoidektomie oder Fast-totale Thyreoidektomie empfohlen und bei Durchführung von parenchymbelassenden Verfahren müssen diese begründet werden. In beiden AWMF-Leitlinien wird bezüglich der subtotalen Resektion keine Empfehlung über den Ort der Restbelassung getroffen. Das Belassen eines dorsalen Restes wird gleichwertig mit dem Belassen eines oberen Polrestes beschrieben. Die Hypothese dieser Arbeit besagt, dass die Schilddrüsenbasis in >80% bei der Struma nodosa betroffen sei, auch wenn präoperativ keine Mittbeteiligung detektiert werden kann. Im Vivantes Klinikum im Friedrichshain in Berlin wird bei der subtotalen Resektion ein oberer Schilddrüsenpolrest belassen, vorausgesetzt dieser stellt sich sowohl sonographisch als auch intraoperativ palpatorisch als knotenfrei dar. Ursprünglich wurde diese Operationsmethode in unserer Klinik unter der Vermutung, auf diese Weise könnte eine Minimierung der Komplikationsraten bei eventuell notwendigen Rezidiveingriffen erzielt werden, eingeführt. Mit der Idee beim Sekundäreingriff nicht mehr in direkter Nervennähe und Nähe der Epithelkörperchen in einem anatomisch veränderten und vernarbten Gewebe operieren zu müssen und damit die Komplikationsrate beim Rezidiveingriff zu minimieren. In dieser Arbeit wird zum einen die Häufigkeit des Knotenbefalls der Schilddrüsenbasis bei der Struma nodosa untersucht, zum anderen die Äquivalenz der präoperativ durchgeführten Sonographie mit der postoperativen Histologie. In die Studie eingeschlossen wurden alle im Vivantes Klinikum im Friedrichshain in Berlin vom 01.10.2006 – 31.12.2007 operierten Patienten mit einer benignen Struma nodosa. Patienten, bei denen eine immunologische Erkrankung oder eine Schilddrüsenautonomie vorlag wurden nicht in die Studie eingeschlossen. Insgesamt wurden 171 Patienten in die Arbeit eingeschlossen. Bei allen Patienten wurde präoperativ eine Sonographie der Schilddrüse, mit Angabe des Knotenbefalls der Schilddrüsenbasis durchgeführt. Von den 171 Patienten wurden 341 Schilddrüsenlappen sonographisch und 287 Schilddrüsenlappen histologisch untersucht. Auf Grund mangelnder Datenerfassung mussten 44 Schilddrüsenlappen aus der sonographischen und 81 Schilddrüsenlappen aus der histologischen Auswertung genommen werden. Nach intraoperativem Absetzen der Schilddrüse von der Trachea wurde das Operationspräparat an der Schilddrüsenbasis mit Tusche markiert. Postoperativ erfolgte die histologische Untersuchung bezüglich des Knotenbesatzes des tuschemarkierten Areals. Sonographisch konnte in 77,1% Knoten in der Schilddrüsenbasis nachgewiesen werden. Histologisch konnte ein knotiger Befall der Schilddrüsenbasis in 92,2% mikroskopisch dargestellt werden. Bezüglich der Schilddrüsenbasis zeigte sich mittels McNemar-Test zwischen Sonographie und Histologie keine signifikante Übereinstimmung (p>0,05). Die Vorhersagekraft der Sonographie bezüglich der Schilddrüsenbasis stellte sich in der ROC- Analyse mehr als unzuverlässig dar. In 17,6% trat bei den Patienten postoperativ eine passagere und in 2,5% ein permanenter Hypoparathyreoidismus auf. Die postoperative passagere Rekurrenspareserate lag bei 5,5% und die permanente Rekurrenspareserate bei < 1%. Eine beidseitige Parese trat weder passager noch permanent auf. In 5,9% der Fälle musste eine Revisionsoperation auf Grund einer Nachblutung bzw. eines Seroms erfolgen. Auf Grund des Befalls der Schilddrüsenbasis in > 90% sowie der nicht erhöhten Komplikationsrate der Majorkomplikationen, im Vergleich zu den in der Literatur angegebenen Raten, bei der von uns durchgeführten Operationsmethode sehen wir uns für unsere Klinik bestärkt, die Basis bei der subtotalen Resektion weiterhin mit zu entfernen und einen oberen Polrest zu belassen. Zu der von uns aufgestellten Hypothese der Reduktion von Komplikationen beim Rezidiv nach primärer Entfernung der Schilddrüsenbasis und Belassen eines oberen Polrestes sind bislang keine Daten veröffentlicht. Ebenfalls gibt es keine Veröffentlichung, in der die prozentuale knotige Beteiligung des oberen Pols bei der Struma nodosa untersucht wurde. Zu überlegen ist ob nicht die morphologiegerechte subtotale Resektion in Zukunft wieder als Standardeingriff durchgeführt werden sollte, da mit der Häufung an Thyreoidektomien oder fast-totale Thyreoidektomien auch die Komplikationsraten, insbesondere der permanente Hypoparathyreoidismus zugenommen hat. Es ist zu erwägen, ob eine Rezidivrate von bis zu 44% bei subtotalen Resektion toleriert werden könnte, wenn primär die Schilddrüsenbasis mit entfernt wird, und beim Rezidiveingriff die Verletzung der Nebenschilddrüsen sowie des Nervus recurrens so eventuell zu minimieren sind. Zumal die Hoffnung besteht, die Rezidivrate unter primärer Mitnahme der Schilddrüsenbasis wegen ihrer aus embryologischen Gründen erhöhten Neigung zur Knotenbildung per se zu minimieren.

Thyroid surgery is the most frequent endocrine operation performed by general and visceral surgeons. The incidence of nodular goiter in Germany, lies, between 15-50%. Subtotal thyroid resection used to be the preferred operation until some years ago in the treatment of multinodular goiter. The “AWMF”guidelines of 1998 suggest to leave normal thyroid tissue and recommend therefore the subtotal thyroid resection. In the last years total or near total thyroidectomy has emerged increasingly as a surgical option in the therapy of multinodular goiter if both lobes are affected and has almost replaced subtotal thyroid resection worldwide. The updated “AWMF”-guidelines of 2010 recommend a total or near total thyroidectomy for multinodular goiter of both thyroid lobes, operations leaving a remnant have to be justified. Both “AWMF”-guidelines do not recommend where to leave a remnant if a subtotal thyroid resection is performed. Leaving a superior pole remnant or a dorsal remnant is described as an equal possibility. At the Vivantes Klinikum im Friedrichshain, Berlin, Germany, the dorsal part of the thyroid will always be resected, while there will be a remnant left at the upper pole provided there are no nodules detected by ultrasound preoperative and/or during the operation. The remnant tissue was left at the superior pole in the first place to reduce complications in redo surgery. Presuming that in redo surgery there is no more need to operate close to the recurrent laryngeal nerves and parathyroid glands in an anatomically altered scarred tissue. The aim of this study is to evaluate the histological affection of the dorsal part of the thyroid gland (thyroid base) in nodular goiter, even if it is not detected preoperatively. Our hypothesis is that in > 80 % there are nodules found in the thyroid base in nodular goiter. The secondary endpoint is to evaluate the equivalence between preoperative sonographic finding of nodules in the thyroid base and postoperative histological finding. This prospective study included 171 consecutive patients undergoing surgical therapy for benign nodular goiter between October 2006 and December 2007. All patients underwent preoperative sonography with documentation of existing or lack of nodules in the thyroid base. During surgery the freshly resected specimen was marked with inc at the thyroid base. Postoperatively followed a histological examination for nodules in the ink marked area. 341 thyorid lobes were evaluated sonographical and 287 thyroid lobes were evaluated histological. Due to deficient data acquisition 44 thyroid lobes were taken out of the sonographical and 81 of the histological evaluation. Sonographicaly 77,1 % and histological 92,2 % nodules were detected in the thyroid base. The McNemar test revealed no significant accordance between sonography and histology concerning the thyroid base (p>0,05). ROC analysis showed no predictive value for sonography concerning the thyroid base (AUC = 0,54). The rate of transient hypoparathyroidism was 17,6 % and of a permanent hypoparathyroidism 2,5 %. Transient recurrent laryngeal nerve palsy was found in 5,5 % and permanent laryngeal nerve palsy in < 1 %. Due to postoperative bleeding a redo operation occurred in 5,9 %. As shown in this study the thyroid base is affected in more than 90 % in nodular goiter, the major complication rates are not higher to reference literature. This finding strengthens our operative technique, to leave a remnant at the upper pole for subtotal resections. It remains to discuss if in future subtotal thyroid resection based on morphologic changes in the thyroid gland should be reconsidered as the standard treatment for multinodular goiter. Many studies are showing an increased rate of hypoparathyroidism and recurrent laryngeal nerve palsies for total thyroidectomy in comparison to less extensive thyroid surgery. It should be considered whether a recurrence rate up to 44 % could be tolerated after subtotal resection provided the thyroid base is resected in the first place and thus the recurrent laryngeal nerve palsy and hypoparathyroidism can be minimized in redo surgery. The more so as there is the prospect of reducing recurrence, taking out the thyroid base during primary operation, according to the fact that the thyroid base seems to tend to an increased affinity to develop nodules out of embryological reasons.