Chirurgische Eingriffe an den Oberkieferhöhlen und -backenzähnen unter Durchleuchtungskontrolle mit Hilfe der C-Bogen-Technik

Abstract

Backenzahnerkrankungen beim Pferd stellen eine häufig auftretende Problematik in der Veterinärmedizin dar. Die auftretenden Veränderungen an den Molaren und Prämolaren sind in der Regel irreversibel. Oft sind Backenzähne so massiv geschädigt, dass eine Extraktion unumgänglich ist. Bei Infektionen kommt es häufig zum Übertreten der bestehenden Entzündung auf den Alveolarknochen. Dieser wird zerstört und ein Übergriff auf die Oberkieferhöhle wird möglich. Muss ein Backenzahn schließlich entfernt werden, sind verschiedene Techniken bekannt: die orale Extraktion, die laterale Bukkotomie sowie die Repulsions- methode. Jede dieser Techniken besitzt ihre Vor- und Nachteile und ist nicht in jedem Fall anwendbar. Für die Wahl der Operationstechnik ist eine genaue Diagnostik notwendig. Während die laterale Bukkotomie als jüngste Methode hauptsächlich für die Prämolaren geeignet ist, findet die orale Extraktion, als älteste und einfachste Methode, sowohl bei alten Pferden mit kurzen Zahnwurzeln und/oder stark geschädigten Backenzähnen, als auch bei jungen Pferden zur Entfernung persistierender Milchzähne Anwendung. Die langen, fest in der Alveole verankerten Zahnwurzeln in Kombination mit dem geringen Öffnungswinkel des Pferdemaules machen eine orale Extraktion eines Backenzahnes oft unmöglich. Die Repulsionsmethode durch die eröffnete Oberkieferhöhle ist ebenfalls eine sehr alte Methode. Die Eröffnung der Oberkieferhöhle kann entweder mittels Trepanation oder Knochenflap-Technik geschehen. Die Schwierigkeit dieser Technik liegt in der Lagebestimmung der Zahnwurzel des zu extrahierenden Zahnes. Die Lage der Zahnwurzel muss von außen auf einer gedachten Linie nach (Günther, et al., 1967) bestimmt werden. Denn oberhalb des bestimmten Lagepunktes der Zahnwurzel wird die Kieferhöhle eröffnet und der Stempel blind aufgesetzt. Diese nur ungenaue Bestimmung kann zu fatalen Folgen für den Patienten führen, da eine Schädigung oder gar Entfernung des benachbarten Zahnes möglich ist. Ebenfalls kann es, durch massive Krafteinwirkung auf den Zahnstempel, zur Zerstörung der Alveole oder des Gaumendaches kommen. Anders ist es bei einer Zahnextraktion unter Anwendung der intraoperativen Durchleuchtung mit Hilfe der C-Bogen-Technik. Hier besteht für den Operateur während des gesamten chirurgischen Eingriffs die Möglichkeit alle seine operativen Handlungen zu kontrollieren. So ist unter anderem die exakte Identifikation des zu entfernenden Zahnes möglich, sowie eine ständige Kontrolle der Platzierung des Instrumentariums. Um die Zahnwurzeln der Backenzähne bei der intraoperativen Durchleuchtung exakt beurteilen zu können, muss eine möglichst überlagerungsfreie Darstellung der einzelnen Zahnreihen gelingen. Dazu muss der C-Bogen in einem Winkel von 115° für die rechte und 245° für die linke Backenzahnreihe an den Pferdekopf heran gefahren werden. Zusätzlich ermöglicht die intraoprative Durchleuchtungs- kontrolle eine Überprüfung der Alveole direkt im Anschluss an die Zahnextraktion auf vollständige Entfernung des Zahnes. Befinden sich noch Fragmente im Zahnfach, können diese sofort entfernt werden, ohne, dass eine erneute Vollnarkose notwendig wird. Verbleibende Zahnreste behindern den Granulationsvorgang im Zahnfach massiv. Durch den Abstoßungsprozess entstehen Fistelkanäle, welche eine erneute chirurgische Entfernung in Narkose notwendig machen. Wie die Auswertung der stationären Patientenkartei bestätigt, resultiert aus dieser verbesserten Operationstechnik ein Vermeiden der obengenannten intraoperativen Komplikationen und es wird eine bessere Genesung für den Patienten gewährleistet. Um die Zahnwurzeln der Backenzähne exakt beurteilen zu können, muss eine möglichst überlagerungsfreie Darstellung der einzelnen Zahnreihen gelingen, dazu muss der C-Bogen in einem Winkel von 115° für die rechte und 245° für die linke Backenzahnreihe an den Pferdekopf heran gefahren werden. Durch eine Serie von Röntgenaufnahmen, die während einer Zahnextraktion gemacht wurde, soll die gute Darstellbarkeit mit Hilfe der C -Bogen-Technik demonstriert werden. Ziel dieser Dissertation ist es, das operative Handling und die Genauigkeit der C-Bogen-Navigation bei chirurgischen Eingriffen an den Oberkieferhöhlen und backenzähnen beim Pferd zu demonstrieren. Die Einsatzmöglichkeiten dieser Methode im Bereich der Oberkieferhöhlen und backenzähne soll erläutert werden. Außerdem wird deutlich, dass die häufig auftretenden intraoperativen Komplikationen bei der Durchführung des retrograden Ausstempelns vermieden und diese historische Methode somit verbessert werden kann. Dies wurde durch Eigenversuche an Schlachtpferdeköpfen erprobt und anhand einer Auswertung der stationären Patientenkartei bewiesen.

Dental diseases present a frequently appearing problem in equine medicine. The appearing changes at the molar and premolar teeth are normally irreversible. Often the molars are so massively damaged, that an extraction is unavoidable. Infections lead frequently to the encroachment of the existing infection to the alveolar bone, which will be destroyed and an encroachment of the inflammation on the maxillary sinus becomes possible. Must a molar finally be removed, different techniques are known: the oral extraction, the lateral buccotomy as well as the Repulsion. Each of these techniques owns their before- and disadvantages and therefore not each technology is applicable in each case. For the choice of the surgical technique an exact diagnostic is necessary. While the lateral buccotomy is suitable as latest method, mainly for the premolar teeth, oral extraction, as oldest and simplest method, applies only at old horses with short roots and/or greatly damaged teeth, as well as at the removal of persistent temporary teeth of young horses. Long roots firmly with the alveolus connected in combination with the limited oral access of the equine mouth makes an oral extraction of premolar and molar teeth often impossible. The repulsion through the opened maxillary sinus is likewise a very old method. The opening of the maxillary sinus can happen either by means of trepanation or bone- flap. The difficulty of this technology is situated in the determination the root of the tooth, which should be extracted, because the position of the root must be seted from external face of the equine head on a remembered line after Guenther, et al. (1967). Because above the certain position of the root the maxillary sinus is opened and the punch is put on it blindly. This only inaccurate determination can lead to fatal consequences for the patient, because a damage or maybe a removal of the adjacent tooth is possible. Likewise, through the excessive force which is influencing on the dental punch, the alveolus or the palatine bone might be destructed. The case is different by tooth extraction with application of the intraoperative illumination with the C-arch. This offers the surgeon during the whole surgical procedure the possibility to controll all his operative acts. So among others an exact identification of the tooth which should be removed is possible, as well as the permanent control of the placement of the instrumentarium. By the intraoperative fluoroscopy controll the alveolus can be checked immediately following the tooth extraction on complete removal. If still fragments are found in the tooth socket, these could be removed immediately, without, a renewed general anesthetic. Retained tooth fragments disturb the granulation in the dental socket massively. The remaining dental rests appear fistulation, which make a renewed surgical removal in anaesthesia necessary. The evaluation of the stationary patients confirm, that an improved surgical technique results in avoiding of the above- mentioned intraoperative complications, thus guaranteed a better recovery for the patient. To be able to judge the roots of the molars exactly, the superimpositon of the contralateral dental arcades must be prevented. To reach this the C-arch must be driven in an angle of 115 degree for the right and 245 degree for the left dental arcade at the equine head. A serie of x-rays was made during a tooth extraction, to demonstrate the very good representation which would reached with the help of the C-arch-technology. The aim of this theses is, to demonstrate the operative handling and precision of the C-arch navigation by surgery at the maxillary sinuses and premolar and molar teeth at the horse and to illustrate the possibilities of using from this method in the area of the equine upper jaw. Moreover becomes clear, that the frequently appearing of intraoprative complications, which appear by the accomplishment of retrograde repulsion could be avoided and thus this process can be improved. This was tested with heads of slaughterhorses and poved with an evaluation of the stationary patients.