Vergleich von Kaudalanästhesie und dorsalem Peniswurzelblock hinsichtlich des Opioidbedarfs im Kindesalter

Abstract

Hintergrund: Der dorsale Peniswurzelblock (DPWB) und die Kaudalanästhesie (KDA) sind in der Kinderanästhesie etablierte Regionalanästhesieverfahren (RA- Verfahren) zur intra- und postoperativen Analgesie mit wenigen Nebenwirkungen. Hierbei zeichnet sich eine erfolgreiche RA dadurch aus, dass der Patient absolut keine Schmerzen empfinden sollte. In der Klink für Kinderanästhesie, Campus Virchow-Klinikum der Charité – Universitätsmedizin Berlin war nach einem DPWB ein vermehrter zusätzlicher Bedarf des Opioids Piritramid auffällig. Die Versagerquote (VQ) wurde untersucht und Ansätze zur Verbesserung des Analgesiekonzeptes erörtert. Methodik: Diese retrospektive Anwendungsbeobachtung wertete 507 archivierte Anästhesieprotokolle aus dem Zeitraum vom 1.1.2006 bis 4.9.2007 aus. Die VQ wurde mittels des zusätzlichen intra- und postoperativen Opioidbedarfes beschrieben. Dabei sollte die Fehlinterpretation eines Emergence Delirium (ED) als postoperative Schmerzen mit folgender Piritramidgabe anhand von Schmerz- und Delirium-Scores aufgedeckt und in den Berechnungen zur VQ ausgeschlossen werden. Ansätze zur Verbesserung des Analgesiekonzeptes wurden mittels der Ergebnisse und Literaturrecherche ausgearbeitet. Ergebnisse: Die VQ einer KDA liegt mit 7,5% (5/67) im unteren Bereich der bislang publizierten Studienlage von 4-20%. Die VQ des DPWB ist mit 34,5% (19/55) deutlich über der publizierten Studienlage von 3,7-6,4%. Die Regressionsanalyse zeigt einen signifikanten Zusammenhang der Piritramigabe (p=0,002) zum DPWB und zu mäßigen (p=0,014) und starken (p=0,042) Schmerzen im Aufwachraum (AWR). Bei lediglich 15,6% (19/122) der Kinder wurde der PAED-Score dokumentiert; von denen erfüllten 26,3% (5/19) die Kriterien für ein ED. Im Vergleich erhielten Kinder mit einem ED zu 60% (3/5) Piritramid, während Kinder ohne ED zu 21,4% (3/14) Piritramid erhielten. Keines der Kinder wurde bezüglich eines ED therapiert. Diskussion: 1\. Die Daten bestätigen die Beobachtung, dass die KDA eine gute Erfolgsquote zeigt, während der DPWB im Vergleich zur KDA als auch zur publizierten Studienlage eine höhere VQ hat. Bei der statistischen Evaluation möglicher Einflussfaktoren konnte hierbei keine eindeutige und überzeugende Erklärung gefunden werden. Eine mögliche Erklärung könnte in der ausgewählten Technik des DBWB an sich liegen. Für eine optimierte Analgesie könnte zur effektiven Analgesie der Nervi dorsales penis und Nervi perineales die Kombination des subpubischen dorsalen Peniswurzelblock nach Dalens mit einer zusätzlichen subkutanen Quaddel am ventralen penoskrotalen Übergang zur Anästhesie der das Frenulum mitversorgenden Nervi perineales erfolgsversprechend sein. 2\. Es wurde kein Kind mit einem ED aus den Berechnungen der VQ ausgeschlossen, da nicht auszuschließen war, dass gleichzeitig zum ED ein Versagen des RA- Verfahrens mit Schmerzen vorlag. Die hier vorgelegte Studie spiegelt im Rahmen einer geringen Fallzahl die Tendenz wider, dass Kinder ohne adäquate RA ein erhöhtes Risiko für ein ED entwickeln. Kinder mit einem ED können unter diesen Bedingungen nicht eindeutig von Kindern mit Schmerzen diskriminiert werden. Zur Verbesserung der diagnostischen Differenzierung zwischen Schmerz und einem ED sollten die Etablierung der „induction compliance checklist (ICC)“ nach Kain sowie Dokumente zur systematischen Erfassung anderer Einflussfaktoren eines ED mit herangezogen werden. 3\. Es zeigte sich Optimierungspotential in der Schmerz- und ED-Erhebung. Eine Etablierung von standardisierten, validierten und altersentsprechenden Schmerz- und ED-Scorings sowie der Erhebungszeiträume im AWR sollten erwogen werden. 4\. Im Rahmen des Qualitätsmanagements sollten prospektive Studien die modifizierten Verfahren und den anästhesiologischen Ablauf neu bewerten. Schlussfolgerung: Der (modifizierte) DPWB nach Dalens und die KDA sollten, sofern die Eltern dem Verfahren zustimmen, unter Berücksichtigung von Indikationen und Kontraindikation keinem Kind zur intra- und postoperativen Analgesie vorenthalten werden. Zum Erfolg des RA-Verfahrens gehört neben einer evidence based Technik ein fundiertes Gesamtkonzept des anästhesiologischen Ablaufes mit validierten Scores und Einbindung der Fachpflegekräfte und Eltern.

Background: In paediatric anaesthesia, the dorsal penile nerve block (DPNB) and the caudal block (KB) are established methods in regional anaesthesia (RA) for intra- and postoperative analgesia with few side effects. With a successful RA the patient should feel absolutely no pain. In the clinic for paediatric anaesthesia, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow- Klinikum, an increased need of additional opioid piritramide could be observed after a DPNB. The failure rate (FR) was investigated and improvements of the analgesia concept were discussed. Methods: The retrospective observational study evaluated 507 archived anaesthesia logs from 1.1.2006 to 4.9.2007. FR was described via additional intra- and postoperative opioid requirement. Misinterpretations of Emergence Delirium (ED) as postoperative pain with following piritramide medication were reassessed on the basis of pain and delirium scores and excluded in the calculations for the FR. Concluding from the results and literature review, approaches to improve the analgesia concept were discussed. Results: FR of KB is 7.5% (5/67) and hence at a low level compared to previously published studies that range from 4-20%. FR of DPNB is significantly higher with 34.5% (19/55) with regard to published study data from 3.7-6.4%. Regression analysis shows a significant correlation of piritramide application (p = 0.002) for DPNB and moderate (p = 0.014) and severe (p = 0.042) pain in the recovery room (RR). Only 15.6% (19/122) of the children had been documented with delirium scores, of these 26.3% (5/19) fulfilled the criteria for an ED. Children with ED received piritramide in 60% of the cases (3/5), compared to 21.4% of children without ED (3/14). None of the children were treated concerning an ED. Discussion: 1\. The data confirm the observation that KB has a good success rate, whilst DPNB compared to KB and to published studies has a higher FR. Statistical analysis did not reveal influencing factors and no convincing explanation regarding the higher FR could be found. A possible explanation may be related to the technique of DPNB itself. For effective and optimized analgesia of the penis, the combined analgesia of the Nervi dorsales penis and Nervi perineales, by combining the subpubic dorsal penile nerve block by Dalens with an additional subcutaneous injection in the ventral penoskrotal transition for anaesthesia of the frenulum sensory innervating Nervi perineales, could be promising. 2\. No child with an ED was excluded from the calculations of the FR. It could not be ruled out that also a failure of RA with pain occurred simultaneously. The present study shows, based on a small number of cases, a tendency that children without adequate RA develop an increased risk of ED. Under these conditions, children with ED cannot clearly be discriminated from children with pain. To improve diagnostic differentiation between pain and ED the "induction compliance checklist (ICC)" by Kain and systematic recording of other influencing factors of an ED should be used. 3\. Scoring of pain and ED can be optimized. Establishing standardized, validated and age-appropriate pain and ED scorings at specific times in the RR should be considered. 4\. In the context of quality management, prospective studies should re-evaluate the modified RA and all relevant procedures related to analgesia in routine hospital practice. Conclusion: On the basis of indications and contraindications, and if the parents agree to the procedure, no child should be denied intra-and postoperative analgesia with KB and the (modified) DPNB by Dalens. Successful RA is based on evidence-based technology and includes a coherent concept of the anaesthetic procedures with validated scores and the participation of professional nurses and parents.