Implementierung einer evidenzbasierten, praxisorientierten SOP zur Bestimmung von PCT und CRP bei operativen Intensivpatienten

Abstract

Infektionen bzw. infektiöse Komplikationen kommen auf Intensivstationen bei 45% der Patienten vor und bedingen eine erhöhte Mortalität der betroffenen Patienten. Die Diagnosestellung kann gerade auf operativen Intensivstationen eine Herausforderung darstellen. Inflammationsmarker haben postoperativ zur Erkennung einer Infektion eine deutlich eingeschränkte Sensitivität und Spezifität, da sie von perioperativen non-infektiösen Inflammationsprozessen in der Regel nicht zu unterscheiden sind. Unnötige und schädliche Behandlungskonsequenzen können aufgrund nicht-evidenzbasierter Abnahmen der Inflammationsparameter Procalcitonin (PCT) und C-reaktivem Protein (CRP) resultieren. Daher war es primäres Ziel dieser Arbeit zu überprüfen, ob durch die Einführung eines evidenzbasierten praxisorientierten Standards in Form einer schriftlich festgelegten Standard Operating Procedure (SOP) zur Bestimmung von PCT und CRP deren Implementierungsrate auf ≥70% steigt. Sekundäres Ziel war eine Barrierenanalyse von Faktoren der Krankheitsschwere, welche klinisch tätige Ärzte möglicherweise von einer SOP-Einhaltung abgehalten haben. Es erfolgte eine retrospektive Datenerhebung aus dem zentralen Patientendatensystem (Medvision) und dem stationsinternen Patientendatenmanagement System (COPRA). Die Daten wurden auf den anästhesiologisch geleiteten Intensivstationen der Charité Campus Virchow- Klinikum und Campus Charité Mitte durchgeführt. Insgesamt wurden 602 Patienten evaluiert. Die SOPs waren in digitaler Form auf allen Stationen jederzeit verfügbar. Die Gruppeneinteilung erfolgte, in dem die Patienten bei einer SOP- Implementationsquote >70%, bezogen auf die Anzahl der SOP-konformen CRP- und PCT-Spiegelbestimmungen, der SOP-Gruppe, bei einer SOP-Implementierung ≤70% der NSOP-Gruppe zugeordnet wurden. Unterschiede zwischen der SOP- und der NSOP-Gruppe hinsichtlich der Krankheitsschwere sowie mehreren Outcomeparametern, wurden anhand der Aufnahme Scores ermittelt und sowohl univariat mittels Mann-Whitney U Test, als auch multivariat mit Hilfe der logistischen Regression nachgewiesen. Im Juni lag die Einhaltung der SOP bei 33,5%, im August bei 36,3% und im Januar bei 33.0%. Die Unterschiede zwischen den Monaten sind statistisch nicht signifikant (p= 0,759). Signifikante Unterschiede der beiden Gruppen fanden sich hinsichtlich der Scores SOFA, TISS und SAPS II. Die Unterschiede im APACHE II Score waren grenzwertig signifikant. Alle diese Scorewerte waren im Mittel bei der NSOP-Gruppe höher. Hochsignifikant waren Unterschiede in der Krankenhausverweildauer, der intensivstationären Behandlungsdauer und der Beatmungsdauer, die bei der NSOP-Gruppe länger waren. In der multivariaten logistischen Regression verblieben der TISS und die Krankenhausverweildauer als Parameter, in denen sich die beiden Gruppen signifikant voneinander unterschieden. Nach Einführung einer evidenzbasierten SOP zur Bestimmung von CRP- und PCT-Spiegeln ist deren Implementationsrate nach einem und 6 Monaten nicht angestiegen. Als mögliche Ursachen für eine Nichteinhaltung der SOP könnte eine real oder subjektiv empfundene höhere Krankheitsschwere im Sinne einer persönlichen Barriere in Betracht kommen. Zusätzlich müssen weitere persönliche, strukturelle und umweltbedingte Barrieren als Ursache erwogen werden. Damit Patienten und die medizinische Versorgung als solche von der Erarbeitung und der Implementierung SOP-konformer Behandlung weiter profitieren können, sind zusätzliche Anstrengungen zur Identifikation von Barrieren erforderlich, um durch gezielte Interventionen die Anwendung von Evidenz im klinischen Alltag zu erreichen.

Infections or infectious complications affect up to 45% of the patients on intensive care units and cause a raised mortality of the affected patients. The diagnosis can pose a challenge especially on surgical intensive care units. Markers of inflammation have postal-surgically to the recognition of an infection a clearly limited sensitivity and specificity, because they are not to be distinguished from perioperative non infectious inflammatory reactions. Unnecessary and injurious consequences of treatment can result on account of not evidence-based testing for the markers of inflammation Procalcitonin (PCT) and C-reactive protein (CRP). Hence, it was the primary aim of this work whether by the introduction of an evidence-based practically oriented standard in the form of an in writing agreed Standard Operating Procedure (SOP) regulating the testing for PCT and CRP enhances the implementing rate of above mentioned SOP to ≥70%. Secondary aim was a barrier analysis of factors of the illness severity which clinically active doctors have possibly held from a SOP observance. Data acquisition occurred retrospective from the central patient data management system (Medvision) and the station-internal patient data management system (COPRA). The data were collected the anesthesiologically led intensive care units of the Charité Campus Virchow and Campus Charité Mitte. All together 602 patients were evaluated. The SOPs were available in digital form on all wards any time. The group assignment occurred in which the patients with a SOP-implementationquota >70%, regarding the number of the SOP correspondent CRP and PCT testing in the individual patient, were assigned to the SOP group, those with a SOP implementationquota of ≤70% were assigned to the NSOP group. Differences between SOP-and the NSOP group concerning the illness severity measured with the admission scores as well as several further outcomeparameters, were analysed statistically univariate by means of the Mann-Whitney U test and multivariate using logistic regression. In June the observance of the SOP reached 33.5%, in August 36.3% and in January 33.0%. The differences between the months are not significant statistically (p = 0,759). Significant differences of both groups were found concerning the scores SOFA, TISS and SAPS II. The differences in the APACHE II scores were border-valued significant. All these score values were higher on average in the NSOP group. Length of hospital stay, the length of stay on ICU and hours of mechanical respiration were longer within the NSOP group and differences were highly significant. In the multivariate logistic regression length of stay in the hospital and TISS were parameters in which both groups differed significantly from each other. After introduction of an evidence-based SOP for the regulation of CRP-and PCT testing their rate of implementation has not risen after one and 6 months after introduction. As possible causes for a disregard of the SOP a higher illness severity subjectively or objectively could be considered as a personal barrier. In addition, other personal, structural barriers and environmental barriers must be considered. In order to further enhance medical care with the development and the implementiation of SOPs, additional efforts are necessary for the identification and overcoming of barriers by specific interventions to accomplish the use scientific evidence in the clinical everyday life.