Auswirkung der kardialen Resynchronisationstherapie auf die linksventrikuläre Herzfunktion: Beeinflusst das Vorhandensein von Vorhofflimmern das Ansprechen auf die Therapie?

Abstract

Einleitung: Die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) hat sich als leitlinienkonformes Behandlungsverfahren der symptomatischen Herzinsuffizienz etabliert. Bei einem Drittel der Fälle bleibt aber der gewünschte Effekt aus („Non-Response“). Als unsicher gilt noch immer der Nutzen der Therapie bei Vorhofflimmern (VHF). Unter dieser Herzrhythmusstörung leiden allerdings ca. 20 % der Patienten, die in Europa eine CRT bekommen. Die vorliegende Arbeit untersucht die potenzielle Assoziation von VHF mit einer „Non-Response“. Methodik: 213 konsekutive CRT-implantierte Patienten mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) ≤ 35 % und einer QRS-Dauer > 120ms wurden in dieser Fall-Kontroll-Studie eingeschlossen: Vor Implantation diagnostiziertes VHF war der Risikofaktor. Als „Fälle“ galten „Non-Responder“, definiert als Patienten die eine LVEF-Veränderung < 5 % absolut nach Implantation aufwiesen. „Kontrollen“ waren „Responder“, also Patienten, die eine LVEF-Besserung ≥ 5 % zeigten. Als sekundärer Endpunkt wurde eine Abnahme des linksventrikulären enddiastolischen Durchmessers (LVEDD) um mindestens 10 % gewählt. Weitere Ausgangsparameter wurden auf eine Assoziation mit einem Nicht-Ansprechen in der Gesamtkohorte sowie in den VHF- und Nicht-VHF- Subgruppen untersucht. VHF spezifische Merkmale wurden ebenso analysiert. Ergebnisse: 65 „Non-Responder“ („Fälle“) und 148 „Responder“ („Kontrolle“) wurden nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 13 Monaten identifiziert. 78 Patienten (37 % der Gesamtkohorte) wiesen vor der CRT ein VHF auf. Es lag keine Assoziation zwischen VHF und „Non-Response“ vor (Odds Ratio (OR) 1,63; KI 0,90 - 2,96; p =0,11). Die VHF-Kategorie (paroxysmal, persistierend, permanent) hatte keinen Einfluss auf die „Response“ (p = 0,28). Auf den sekundären Endpunkt „LVEDD-Abnahme“ hatte VHF auch keinen Einfluss (OR 1,5; KI 0,85 - 2,72; p = 0,15). Eine QRS-Dauer < 150ms (OR 2,51; KI 1,33 - 4,75; p = 0,04) und ein Myokard¬infarkt (OR 1,96; KI 1,06 - 3,56; p = 0,03) vor Implantation waren in der Gesamtkohorte mit einer „Non-Response“ assoziiert. Bei der gesonderten Betrachtung der VHF- und Nicht-VHF-Gruppe war alleine eine QRS-Dauer < 150 ms in Kombination mit VHF mit dem Risiko „Non-Responder“ zu sein assoziiert (OR 4,1; KI 1,52 - 11,43; p < 0,01). Schlussfolgerung: Patienten mit Vorhofflimmern scheinen von der CRT genauso zu profitieren wie Patienten ohne VHF, unabhängig von der VHF-Kategorie. Die QRS-Dauer, besonders in Kombination mit VHF, stellt sich als wichtigster Parameter, um „Non- Responder“ auf CRT zu identifizieren, heraus.

Background: Cardiac resynchronisation therapy (CRT) is a well-established treatment of symptomatic heart failure, as recommended by guidelines. Yet about one third of the patients do not improve with CRT (“non-response”). The evidence of a benefit in the presence of atrial fibrillation (AF) remains also uncertain. Nevertheless 20 % of the patients receiving CRT in Europe do suffer from AF. The aim of this study was to examine if AF is associated with non- response to CRT. Methods: 213 consecutive patients with left ventricular systolic dysfunction (left ventricular ejection fraction (LVEF) ≤ 35 %) and QRS > 120ms who had undergone CRT were included in this case-control study. AF diagnosed before implantation was the risk factor. Cases were “non- responders”, defined as patients presenting a LVEF-change after implantation < 5 %. Controls were “responders” hence patients showing a LVEF-increase ≥ 5 %. Secondary endpoint was a left ventricular enddiastolic diameter (LVEDD) decrease of at least 10 %. A potential association between baseline parameters and „non-response has been investigated for the entire cohort as well as within subgroups with either AF or sinus rhythm. AF specific features were also examined. Results: 65 non-responders and 148 responders were identified after a median follow-up of 13 months. 78 Patients (37% of the total cohort) had AF before CRT. The presence of AF was not associated with non-response (Odds Ratio (OR) 1,63; KI 0,90 - 2,96; p = 0,11). AF type had no impact on response (p = 0,28). AF did not impair secondary endpoint “LVEDD-decrease” (OR 1,5; KI 0,85 - 2,72; p = 0,15 ). The impact of other baseline parameters, QRS < 150ms (OR 2,5; KI 1,33 - 4,75; p = 0,04 ) and myocardial infarction before implantation (OR 1,96; KI 1,06 - 3,56; p = 0,03), were associated with a non- response analyzing the entire cohort. Within subgroups with or without AF, only a QRS < 150ms combined with AF increased the risk to be a non-responder (OR 4,1; KI 1,52 - 11,43; p < 0,01). Conclusion: Patients with AF, regardless of the AF-type, seem to benefit from CRT as much as patients without AF. QRS duration, especially paired with AF, emerged as a crucial parameter to identify non-responders to CRT.