Optimierung der Diagnostik und Therapie cerebrovaskulärer Erkrankungen in der Neurochirurgie: Nutzung neuer Technologien und Re-Evaluation bestehender Paradigmen

Abstract

Hintergrund: Die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten cerebrovaskulärer Erkrankungen unterliegen einem stetigen Fortschritt. Unsere westlichen Gesellschaften befinden sich in einem ausgeprägten demografischen Wandel mit Einfluss auf das Vorkommen und die Ausprägung cerebrovaskulärer Erkrankungen. Am Beispiel der CT Diagnostik, des Ultrahochfeld MRTs sowie chirurgischen und intensivmedizinischen Behandlungsstandards sollen gängige diagnostische und therapeutische Paradigmen in diesem Kontext überprüft werden. Methodik: An der Charité Universitätsmedizin Berlin wurden die Behandlungsdaten und diagnostischen Charakteristika von Patienten mit cerebrovaskulären Erkrankungen retrospektiv (aneurysmatische Subarachnoidalblutung, ischämischer Schlaganfall) und prospektiv (Moyamoya- Erkrankung) untersucht. Die lokale Ethikkommission hat den Untersuchungsvorhaben jeweils zugestimmt (EA1/156/14, EA1/291/14, 7UP World Health Organization register No. DRKS00003193). Ergebnisse: Die 7 T MRA Diagnostik bei der Moyamoya-Erkrankung zeigt zwar eine mit der DSA vergleichbare Auflösung, die praktische Umsetzbarkeit durch lange Scanzeiten und eine erhöhte Anfälligkeit für Bewegungsartefakte ist jedoch limitiert. Die 7 T MPRAGE ist eine gute Alternative in Bezug auf Durchführbarkeit und Genauigkeit der Gefäßdarstellung. Die CT-Diagnostik bei aSAB lässt anhand der neuen BNI-Skala nicht nur eine Vorhersage des Auftretens eines angiografischen Vasospasmus, sondern auch die Vorhersage des Auftretens von neuen Infarkten und limitiertem Outcome zu. Elemente des BNI-Scores zusammen mit dem Auftreten eines akuten Hydrocephalus und einem schlechten Hunt und Hess Grades (≥ 4) erlauben im Rahmen der SDASH-Score-Kalkulation eine Vorhersage des chronischen Shunt-pflichtigen Hydrozephalus nach aSAB. Das Auftreten eines angiografischen Vasospasmus und ein reduziertes Patienten-Outcome bei aSAB korreliert mit niedrigen Dosierungen der Nimodipin-Prophylaxe. Nimodipin musste aufgrund des blutdrucksenkenden Effektes in vielen Fällen auf die Hälfte reduziert (28.6 %) oder gestoppt (27.7 %) werden. Die Überprüfung der neurochirurgischen Behandlungsstrategien beim ischämischen Schlaganfall ergab die vergleichbar sichere Durchführung einer extra-intracraniellen Bypass-Anlage für Patienten über vs. unter 70 Jahren. Eine erweiterte Dekompression beim malignen Schlaganfall zeigte in der untersuchten retrospektiven Kohorte keine Verbesserung des allgemeinen Patienten-Outcomes jedoch ein geringeres Ausmaß der Schwellung und der transtentoriellen Herniation. Schlussfolgerung: Die stetig fortschreitende technische Entwicklung macht eine genauere Abbildbarkeit der Ausprägung cerebrovaskulärer Erkrankungen möglich. Zusätzlich ergeben sich daraus genauere Möglichkeiten, den Verlauf cerebrovaskulärer Erkrankungen vorherzusagen. Die genauere Abbildbarkeit und Vorhersage lässt eine individuellere Einschätzung der Patienten und die Planung sowie Überprüfung ihrer neurochirurgischen Therapie zu. Die Veränderung der Demografie in den westlichen Gesellschaften fordert eine individuelle Anpassung der Therapiemöglichkeiten für ältere und sehr alte Patienten.

Background: Advances in diagnostics and treatment of cerebrovascular diseases underlie constant changes. Demographic alterations in Western societies involve modifications of incidence and fatality of cerebrovascular diseases. We aimed to test and reevaluate current diagnostic paradigms and surgical concepts in that context. Methods: Data of clinical course and diagnostic modalities of patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage, ischemic infarction and Moyamoya vasculopathy treated at Charité Universitätsmedizin Berlin were analyzed. Data collection was approved by the local ethics committee (EA1/156/14, EA1/291/14, 7UP World Health Organization register No. DRKS00003193). Results: Spatial resolution of 7 T MRA and digital subtraction angiography were comparable but practical limitations included long scanning times and motion artefacts. 7 T MPRAGE proved to be a valid alternative displaying cerebral vessel pathology in Moyamoya vasculopathy. Quantification of subarachnoid blood on CT using the BNI scale in aneurysmal hemorrhage not only predicted angiographic vasospasm but also new cerebral infarction and unfavorable patient outcome. Calculation of the SDASH score including the factors thickness of subarachnoidal blood, presence of acute hydrocephalus, and poor clinical grade (Hunt and Hess ≥ 4) helped to predict shunt dependent chronic hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Occurrence of angiographic vasospasm in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage was associated with reduction of nimodipine dosages. Due to a significant reduction of blood pressure, nimodipine was reduced by 50 % in 28.6 % and stopped in 27.7 % of patients with aSAH. Evaluation of surgical strategies in patients with ischemic infarction revealed comparable results in patient below and above 70 years of age. The extension of decompressive hemicraniectomy in malignant hemispheric infarction did not result in a better overall patient outcome in our series, but transtentorial herniation and hemispheric swelling was significantly reduced in patients with extended craniectomies. Conclusion: Technical advances allow a more distinct visualization and therefore prediction of cerebrovascular diseases and their clinical course. This may lead to a more individual patient assessment and planning of therapy. Moreover, individual treatment concepts in our ageing western societies for elderly patients are necessary.