Evaluation eines prioritätenorientierten Schockraumalgorithmus bei polytraumatisierten Patienten

Abstract

In der Akutversorgung von polytraumatisierten Patienten sind die schnelle und effiziente Diagnostik und Therapie für die Prognose entscheidend. Aus diesem Grund müssen Traumazentren spezielle logistische und personelle Grundvoraussetzungen erfüllen. Standardisierte diagnostische Algorithmen und validierte Behandlungsstra-tegien sind für das Überleben vital gefährdeter schwerverletzter Patienten von essen-tieller Bedeutung. Die vorliegende Studie evaluiert qualitativ das Management poly-traumatisierter Patienten im Schockraum in Bezug auf die zeitlichen Abläufe. Im Rahmen dieser retrospektiven Studie wurde das Schockraummanagement von polytraumatisierten Patienten analysiert, die von Januar 2007 bis Dezember 2009 in der Charité - Campus Benjamin Franklin behandelt wurden. Als Einschluss-kriterien in das Studienkollektiv wurden die direkte Aufnahme über den Schockraum und ein Verletzungsschweregrad ISS ≥ 16 Punkte definiert. Patienten mit Monotrau-ma und Sekundärverlegungen wurden ausgeschlossen. Es wurden die Zeitabläufe der Diagnostik im Schockraum bis zur Notfallversorgung („damage control“) unter- sucht. Die Patienten wurden nach ATLS® mit konventioneller Röntgendiagnostik (Thorax und Beckenübersicht) und „whole-body“-Computertomographie abgeklärt. Die Überlebenswahrscheinlichkeit wurde unter Zuhilfenahme der „Revised Injury Se-verity Classification“ (RISC) berechnet und mit der tatsächlichen Letalität verglichen. Es wurden 277 Patienten (weiblich: n = 73; 26,4%; männlich: n = 204; 73,6%; Durchschnittsalter 48,2 ± 21,2 Jahre) eingeschlossen. Der durchschnittliche ISS-Wert betrug 30,9 ± 13,0 Punkte. Mehr als die Hälfte (n = 157; 56,7%) aller Patienten erlit-ten ein schweres Schädel-Hirn-Trauma mit einem AIS Kopf von ≥ 3 Punkte. Im Rah-men des „Primary survey“ wurden die Ultraschalluntersuchung des Abdomens (FAST) nach 3,0 ± 1,4 Min. und das konventionelle Röntgen 6,0 ± 3,1 Min. (Thorax) und 7,9 ± 3,4 Min. (Beckenübersicht) nach Eintreffen im Schockraum durchgeführt. Die CT- Untersuchung von Schädel und HWS erfolgte bei 93,5% (n = 259) der Pati-enten im Mittel nach 20,9 ± 7,8 Min., die Ganzkörper-CT-Untersuchung (bei 90,3%; n = 250) fand im Mittel 26,4 ± 10,9 Min. nach Eintreffen im Schockraum statt. Ein- hundertachtundsechzig (60,6%) Patienten wurden noch am Aufnahmetag operiert. Die Zeit bis zur Operation lag im Median (IQR) bei 61 (39-113) Min. Bei 20 (7,2%) Patienten „in extremis“ bestand die Indikation zum sofortigen Abbruch der Diagnostik zugunsten einer lebensrettenden Not-Operation, die durchschnittlich 26 (22-45) Min. nach Aufnahme in den Schockraum begann. Die Letalität lag mit 15,5% deutlich un-ter der mittels RISC-Score berechneten zu erwartenden Letalität von 22,8 ± 1,8%. Das in unserem Traumazentrum angewendete ATLS®-basierte Schockraum-management stellt ein, im Vergleich mit anderen etablierten Schockraumalgorithmen, hoch effizientes Konzept mit einer Kombination aus zwei konventionellen Röntgen-aufnahmen, Abdomensonographie und „whole-body“-Computertomographie dar, um in sehr kurzer Zeit lebensbedrohliche Verletzungen zu erkennen. Der „Primary sur-vey“ ist im Durchschnitt in weniger als 10 Min. und der „Secondary survey“ etwa 30 Min. nach Eintreffen des Patienten im Schockraum abgeschlossen. Die hohe Effizi-enz des prioritätenorientierten Schockraumalgorithmus wird dadurch dokumentiert, dass unsere Letalität um 32,0% niedriger als die mittels RISC errechnete Letalität ist.

In management of patients with multiple trauma rapid and efficient diagnostic and treatment are lifesaving. Thus, specialized trauma centers need to fulfill unique logistic requirements and human resources. Standardized diagnostic algorithms and validated treatment strategies are of particular importance for the survival of multiple trauma. The present study evaluates the trauma management of a level I trauma center, particularly with regard to time efficiency and chronological sequences of di-agnostic procedures. The data were gathered from a retrospective analysis of the management of 277 multiple trauma patients, who were treated in the emergency room of the Charité Campus Benjamin Franklin from January 2007 until December 2009. Inclusion crite-ria were a direct emergency admission and an Injury Severity Score (ISS) of ≥ 16 points. Patients with single trauma or secondarily transferred patients were excluded. The patients were treated according to the ATLS®-algorithm with conventional X-ray (thorax and pelvis) and whole-body computed tomography. The patients’ probability of survival was calculated with the "Revised Injury Severity Classification" (RISC) and compared with the actual case fatality rate. 277 patients (female n = 73, 26.4%; male n = 204, 73.6%) with an average age of 48.2 ± 21.2 years complied with the inclusion criteria. The mean ISS was 30.9 ± 13.0 points. More than half (n = 157; 56.7%) of all patients had a severe traumatic brain injury (AIS head ≥ 3 points). As part of the “primary survey” the abdominal ul-trasound (FAST) was conducted at a mean of 3.0 ± 1.4 min, the conventional radiog-raphy 6.0 ± 3.1 min (chest) and 7.9 ± 3.4 min (pelvis). CT scans of head and cervical spine were made in 93.5% (n = 259) of all patients and performed on average 20.9 ± 7.8 min, whole-body CT scans (90.3% of the patients, n = 250) 26.4 ± 10.9 min after arrival in the emergency room. One hundred sixty-eight (60.6%) patients required surgery, which was feasible 61 (39-113) min after admission. Twenty (7.2%) patients in extremis were in the need of urgent life saving surgery, which could be initiated 26 (22-45) min after admission. With 15.5% the actual case fatality was considerably below the calculated rate (RISC) of 22.8 ± 1.8%. The standardized ATLS®-based trauma management performed in our center represents a rapid and highly efficient approach to diagnose life-threatening injuries in multiple trauma patients in a very short period of time compared with other well-established treatment algorithms. On average, the “primary survey” was finished in less than 10 min, the “secondary survey” 30 min after arrival in the emergency room. The actual case fatality rate is significantly lower than predicted by RISC, which clearly documents the high efficiency of our diagnostic algorithm of multiple injured patients in the emergency room.