Einfluss der Verstellbarkeit des Öffnungsdrucks auf das Outcome nach Shunttherapie des Hydrocephalus internus mit dem hydrostatischen Gravitationsventil proGAV®

Abstract

Einleitung: Bei der Shunttherapie des Hydrocephalus wird durch moderne verstellbare Ventile die Gefahr der Überdrainage reduziert, allerdings kann bei Vermeidung der Überdrainage die Gefahr der Unterdrainage zunehmen. Das Ventilsystem proGAV vereint eine Gravitationseinheit mit einer Verstelleinheit zur nicht-invasiven Regulierung des Öffnungsdrucks. Wir gingen der Frage nach, ob sich mit Hilfe des proGAV-Ventilsystems Über- oder Unterdrainagen durch das Verstellen des Ventils wirksam behandeln lassen. Material und Methodik: Es wurden die Daten von 114 konsekutiven Patienten (63,2% männlich, 36,8% weiblich) im Alter zwischen 15 und 93 Jahren (55,9 ± 17,5 Jahre) ausgewertet, denen ein Shunt mit dem proGAV wegen verschiedener Indikationen implantiert worden war: Idiopathischer Normaldruck-Hydrocephalus (INPH, 35,1%), posthämorrhagischer Hydrocephalus (PostHHC, 28,1%), hypertensiver bzw. juveniler Hydrocephalus (HHC, 21,1%), Sekundärer Normaldruck-Hydrocephalus (SNPH, 10,5%) und Pseudotumor cerebri (PTC, 5,3%). Bei 22 Patienten (27,1%) handelte es sich um Revisionen wegen Komplikationen nach Implantation eines konventionellen Ventils. Der Nachbeobachtungszeitraum betrug 30,8 ± 11,5 Monate. Ergebnisse: Mehrheitlich wurde initial ein Öffnungsdruck von 5 cmH2O für die Verstell–einheit gewählt. Eine Ausnahme stellten die Fälle mit Pseudotumor cerebri dar, bei denen ein höherer initialer Öffnungsdruck bis zu 14 cmH2O eingestellt wurde. Der eingangs gewählte Öffnungsdruck konnte bei 53,5% der Patienten über den gesamten Beobachtungszeitraum beibehalten werden. Bei den übrigen 46,5% wurde der Öffnungsdruck ein- bis dreimal wegen einer primären Über- (11,4%) oder Unterdrainage (35,1%) umgestellt. Trotz vorsichtiger Umstellung ereigneten sich einige sekundäre Unterdrainagen (n = 5) oder Überdrainagen (n = 6), die aber durch nochmalige Öffnungsdruck- Regulierungen beherrscht werden konnten. Die Notwendigkeit einer späteren Verstellung des Öffnungsdrucks war unabhängig von der Größe und dem Gewicht der Patienten und weitgehend auch von der Hydrocephalusätiologie. Radiologisch konnte bei 42,6% der Patienten keine Rückbildung der erweiterten Ventrikel festgestellt werden. Das abschließende klinische Behandlungsergebnis war dennoch bei 73,6% der Patienten exzellent oder gut und lediglich bei 4,4% schlecht. Zwischen den radiologischen Ergebnissen (Rückbildung der Ventrikelweite) und dem klinischen Outcome bestanden weder in der Gesamtgruppe noch in den Subgruppen mit unterschiedlichen Hydrocephalusformen eine Korrelation. Schlussfolgerungen: In einem geringeren Prozentsatz als bei anderen Ventilen besteht auch beim proGAV-Ventil die Gefahr einer Über- oder funktionellen Unterdrainage.Diese Shuntkomplikationen sind aber durch einfache epikutane Verstellungen behandelbar, ohne dass wie früher bei Verwendung von konventionellen und verstellbaren Differenzdruckventilen eine Revisionsoperation nötig wurde. Dies gilt insbesondere für die Überdrainage, die im Vergleich zur Unterdrainage die gefährlichere Komplikation darstellt. Nach Ventilumstellungen kann es zu sekundären Über-/Unterdrainagen kommen. Es empfiehlt sich daher, generell den Öffnungsdruck nur in kleinen Schritten anzupassen. Wegen der häufig beobachteten Diskrepanz zwischen klinischen und radiologischen Ergebnissen sowie wegen der relativ kleinen Fallzahlen der verschiedenen Indikationsgruppen konnte nicht definitiv geklärt werden, welcher Patientenkreis am meisten von diesem verstellbaren hydrostatischen Ventiltyp profitiert. Hier sind prospektive randomisierte multizentrische Studien mit größeren Fallzahlen sinnvoll und notwendig.

Background: Modern valves for the shunt-therapy of hydrocephalus reduce the risk of overdrainage but increase the risk of underdrainage. The valve system proGAV combines a gravitational unit with an adjustable differential pressure valve for a non-invasive regulation of the opening pressure. We evaluated if over- or underdrainage can effectively be regulated by means of a proGAV adjustment. Material and methods: We analysed the data of 114 consecutive patients (63.2% male, 36.8% female) aged between 15 and 93 years (55.9 ± 17.5 years) who underwent the implantation of a shunt with proGAV because of different etiologies: idiopathic normal pressure hydrocephalus (INPH, 35.1%), posthemorrhagic hydrocephalus (postHHC, 28.1%), hypertensive/pediatric hydrocephalus (HHC, 21.1%), secondary normal pressure hydrocephalus (SNPH, 10.5%), and pseudotumour cerebri (PTC, 5.3%). 22 patients (27.1%) had been revised after complications following the implantatation of a conventional valve system. The follow-up was 30.8 ± 11.5 months. Results: For the majority of patients we initially chose an opening pressure of 5 cmH2O at the programmable unit except for the patients suffering from pseudotumour cerebri with an initial opening pressure up to 14 cmH2O. The initial opening pressure could be maintained in 53.5% of all patients during the entire observational period. In the remaining 46.5% the opening pressure was adjusted once to three times due to a primary overdrainage (11.4%) or underdrainage (35.1%). Despite of cautious adjustment settings some secondary underdrainages (n = 5) or overdrainages (n = 6) occured. All of them could be intercepted by repeated adjustments. The need for a consecutive adjustment of opening pressure was independent from patient parameters like height and weight and largely also from the hydrocephalus etiology. Radiologically 42.6% of patients showed no regression of their extended ventricles. However, the clinical results were excellent or good in 73.6% of patients, and only in 4.4% they were bad. There was no correlation between the clinical and the radiological results neither for the entire group nor for the subgroups of different hydrocephalus types. Conclusions: Similar to other valve systems the use of a proGAV valve may result in an overdrainage or functional underdrainage. These shunt complications are easy to treat by simple epicutaneous adjustments without the previously required revision surgery, particularly in overdrainages which are more dangerous as compared to underdrainage. The valve adjustment may result in a secondary under-/overdrainage, therefore in the majority of cases the opening pressure should be regulated in small steps. Because of the frequent gap between clinical and radiological results and because of the small sample sizes of subgroups we cannot conclude which patients will benefit most of this adjustable hydrostatic valve. Prospective randomized multicenter studies with large numbers of cases are meaningful and necessary.