Befunde, prädisponierende Faktoren und klinische Verläufe der infektiösen Endokarditis unter Berücksichtigung des Lebensalters

Abstract

Abstrakt Einleitung: Trotz großer Fortschritte in der medizinischen Versorgung einschließlich kardiochirurgischer Therapieverfahren ist die infektiöse Endokarditis (IE) unverändert eine Erkrankung mit schlechter Prognose und hoher Mortalität. Die klinische Präsentation ist vielgestaltig. Ziel der vorliegenden Studie war eine Datenerhebung hinsichtlich klinischer Manifestation, prädisponierender Faktoren, Erregerspektrum, intraoperativer und histologischer Befunde, antibiotischer Therapie und Verlauf unter Berücksichtigung des Lebensalters von kardiochirurgisch behandelten IE- Patienten. Methoden: Retrospektiv wurden von allen im Zeitraum von Januar 2004 bis Dezember 2008 in unserer Klinik kardiochirurgisch behandelten IE-Patienten Befunde und Verlauf erfasst. Ergebnisse: Im Studienzeitraum erhielten 166 Patienten (männlich 129) mit gesicherter IE entsprechend modifizierter Duke- Kriterien eine kardiochirurgische Therapie. Das mediane Alter betrug 65 (21-89) Jahre, nach dem Alters-Median wurden zwei Gruppen gebildet. In der gesamten Gruppe traten Endokarditiden nativer Klappen (NVE) bei 68 % und Endokarditiden von Klappenprothesen (PVE) und Herzschrittmacher- und ICD- Systemen (PPM/ICD) bei je 16 % der Fälle auf. Im Median dauerte es 34 Tage bis zur Diagnosestellung. Führende Symptome waren Fieber (75 %), Zeichen der Herzinsuffizienz (46 %), Abgeschlagenheit (32 %) und bei je 26 % Gewichtsverlust, Schmerzen und Embolien. Bei 44 % bestand eine kardiale Prädisposition. In 72 % der Fälle konnten potentielle Eintrittspforten für eine Bakteriämie eruiert werden, davon fand sich in der Gruppe ≤ 65 Jahre bei 34 % ein sanierungsbedürftiger Zahnstatus. In der Gruppe > 65 Jahre hatten 51 % die Begleiterkrankungen Diabetes mellitus und/oder Niereninsuffizienz. Die Erregerdiagnostik mit Blutkulturen und/oder kultureller und molekularbiologischer Untersuchung des OP-Präparates war insgesamt bei 92 % der NVE, 85 % der PPM/ICD-IE und 69 % der PVE erfolgreich. Im Erregerspektrum der jüngeren Gruppe dominieren Streptokokken (38 %) und in der älteren Gruppe Staphylokokken (43 %, davon Staphylococcus aureus 23 %, koagulasenegative Staphylokokken 20 %). Eine leitliniengerechte antibiotische Therapie erhielten präoperativ ein und postoperativ zwei Drittel der Patienten. In der gesamten Gruppe wurde eine Hospitalletalität von 16 % ermittelt mit signifikanten Unterschieden zwischen NVE und PVE (12 % vs. 37 %, p = 0,004), mit und ohne Abszedierung (34 % vs. 10 %, p = 0,001) sowie Früh- und Spät-PVE (50 % vs. 33 %, p = 0,002). Schlussfolgerungen: Die vorliegenden Ergebnisse entsprechen weitgehend Resultaten aus vergleichbaren nationalen und internationalen Studien. Neben der Blutkulturdiagnostik sollte bei chirurgischer Therapie die kulturelle und molekularbiologische Untersuchung des OP-Präparates standardmäßig durchgeführt werden. Eine effektive Diagnostik und Therapie der Erkrankung ist nur durch interdisziplinäre Zusammenarbeit mit rascher Durchführung der Echokardiographie, Abnahme von Blutkulturen, entsprechender antibiotischer und bei Notwendigkeit kardiochirurgischer Behandlung möglich.

Abstract Introduction: Despite improvements in medical and surgical procedures, infective endocarditis (IE) still carries a poor prognosis and a high mortality. The disease presents in a variety of different forms. The purpose of this study was to evaluate the clinical presentation, predisposing factors, microbiological results, intraoperative findings, histopathology reports, antibiotic therapy and the course of the disease of surgically treated patients. Methods: We retrospectively have studied the profile and outcome of all surgically treated patients with IE in our clinic between January 2004 and December 2008. Results: During the study period 166 patients (males 129) with definite diagnosis of IE according to the modified Duke criteria received surgical treatment. The median age of the cohort was 65 (range 21-89) years. According to median age the patients were classified into two groups. From all patients 68 % had native valves-IE (NVE), 16 % had prosthetic valves-IE (PVE) and 16 % had permanent pacemaker (PPM)/ICD-IE. The median time from clinical onset to diagnosis was 34 days. Clinical manifestations were fever (75 %), heart failure (46 %), fatigue (32 %) and weight loss, pains and embolic events with 26 % each. Predisposing heart disease was detected in 44 % of all cases. Predisposing factors for bacteremia were found in 72 % with a dental focus in 34 % in the younger group. In the older group 51 % suffered from diabetes mellitus and /or renal failure. Causative microorganisms were identified with blood cultures and/or examination of excised heart valves in 92 % of NVE, in 85 % of PPM/ICD-IE and in 69 % of PVE. The dominant bacterium in patients ≤ 65 years was Streptococcus (38 %) and in > 65 years Staphylococcus (43 %, divided into 23 % Staphylococcus aureus and 20 % coagulase-negative Staphylococci). Preoperatively only one and postoperatively two thirds of the patients received antibiotics according to the guidelines. The in-hospital mortality was 16 %. There was a significant difference in the survival rate between the patients with native valve and PVE (12 % vs. 37 %, p = 0,004), with or without abscess formation (34 % vs. 10 %, p = 0,001) and between early and late PVE (50 % vs. 33 %, p = 0,002). Conclusion: The results of the presenting study confirm the findings of previous studies. In addition to the blood cultures, the examination of resected valve tissue with culture and molecular technique should be established as a routine diagnostic tool. The disease can be diagnosed and treated effectively only by physicians from multiple disciplines working in collaboration with rapid echocardiography, blood cultures, appropriate antibiotics and when indicated with surgery.