Plaquedifferenzierung mittels MRT zur Prognoseeinschätzung bei Patienten mit Carotisstenose

Abstract

Eine der Hauptursachen für Schlaganfall (dritthäufigste Todesursache in Deutschland) ist ein thrombembolisches Ereignis, das in der A. carotis seinen Ausgangspunkt nimmt. Mithilfe der konventionellen MRT ist es möglich, die wichtigsten Merkmale atherosklerotischer Veränderungen wie einen lipidhaltigen Plaque-Kern, intramurale Blutungen, Kalzifizierungen und die fibröse Kappe zu nicht nur qualitativ voneinander abzugrenzen, sondern auch zu quantifizieren. 2002 veröffentlichte die American Heart Association eine Klassifikation atherosklerotischer Läsionen der Carotiden, die sich an MRT-Kriterien orientierte. Dabei konnte eine hohe Übereinstimmung mit histologischen Ergebnissen erreicht werden. Diese ermöglicht den instabilen (hohe Wahrscheinlichkeit des Reißens der fibrösen Kappe) vom stabilen Plaque zu trennen und gründet sich auf das Konzept des „vulnerablen Plaque“, die fibröse Plaque reißt umso schneller, je dünner sie ist und je ausgeprägter der Lipidkern ist. Es wurde bereits in unterschiedlichen Ansätzen untersucht, inwieweit sich mittels Screening-Methoden vulnerable Plaques, und damit gefährdete Patienten, von stabilen Plaques differenzieren lassen. In dieser Arbeit wurden MRT-Bilder der Carotiden mit den klinischen Ereignissen der Patienten nach einem mittleren Nachverfolgungszeitraum von 4, 59 Jahren korreliert. Dabei wurde versucht, mithilfe logistischer Regression ein mathematisches Modell zur Prädiktion anhand unterschiedlicher MRT-Parameter zu ermitteln. Von den insgesamt 89 kernspintomografisch untersuchten Patienten wiesen 74 eine quantitativ und qualitativ ausreichende Datenlage und Bildqualität auf (davon 52 männlich, durchschnittliches Alter 66,7 Jahre). Die telefonische Befragung wurde durch von Meschia und Wilkinson entwickelte Fragbögen, die für diese Studie angepasst wurden, gestützt. Erhoben wurden diagnostizierte Schlaganfälle und TIA, weiterhin MACE sowie das Auftreten neurologischer, aber auch kardiovaskulärer Symptome sowie allgemeine Risikoparameter. Zusätzlich zur telefonischen Befragung wurden mit dem Einverständnis der Patienten Diagnose aus der medizinischen Datenbank des Klinikums eruiert. MR-tomografisch wurden, neben der AHA-Klassifikation für Carotisplaques auch Gefäßwandabmessungen erhoben, aus welchen sich der Plaque- Index (Quotient aus Gefäßwandfläche und Gesamtgefäßfläche) berechnet. Es konnte gezeigt werden, dass symptomatischer Status mit steigendem Alter und fallendem Lumen-Durchmesser der Carotiden einhergeht. Das in der Literatur beschriebene weniger gefährliche Plaque Stadium III fand sich am häufigsten bei asymptomatischen Patienten, während das gefährliche Plaque-Stadium VI sich häufiger bei komplizierten Plaques (höherer Stenosegrad, Hämorrhagien) fand, doch in der statistischen Auswertung ließ sich aufgrund der geringen Fallzahlen keine signifikante Korrelation zwischen symptomatischen Status und AHA-Plaque-Stadium finden. (Die Odds Ratio für symptomatischen Status bei AHA- Plaque-Typ VI lag bei 2,78). Der Median für den Plaque Index liegt bei 0,65. Setzt man dies als Cut-Off-Punkt, ergibt sich für das Vorliegen von Schlaganfall eine Odds Ratio von 7,5, für das Vorliegen von symptomatischen Status allgemein eine von 1,97. In der logistischen Regression konnte einzig für den fallenden Lumendurchmesser ein signifikanter prädiktiver Wert ermittelt werden. Die Odds-Ratio für das Vorliegen von Schlaganfall bei einem Lumendurchmesser über 4,6 mm liegt bei 3,75. Wird der Lumendurchmesser von 4,60 mm unterschritten, so erwartet man einen Schlaganfall mit einer Sensitivität von 75%, liegt der Durchmesser oberhalb von 4,60 mm, so erwartet man keinen Event mit einer Spezifität von 71%, hierbei liegt der negativ prädiktive Wert bei 0,98. Zusammenfassend ist festzustellen, dass die Entstehung von zerebrovaskulären Embolien, bedingt durch Atherosklerose der Arteriae carotis internae einem komplexen Pathomechanismus unterliegt, der weder auf den luminalen Stenosegrad, noch auf die Ausdifferenzierung der Plaque-Morphologie reduziert werden kann. In dieser explorativen Studie wurden mehrere Ansätze mittels MR- Diagnostik untersucht, die vorangegangene Studien zum Thema bestätigen konnten.

There are multiple features of the carotid plaque such as a lipid core, a fibrous cap, heterogeneity and several measurements like the normalized wall index that can be assessed. This study aimed to find a combination of these markers to relate to cerebrovascular events. 74 patients underwent mri of both carotids. Intensity, heterogeneity of the plaque as well as lumen diameter, wall diameter, normalized wall index were assessed through a semi-quantitative analysis (QPlaque). After an average time of 4,52 years the incidence of stroke, transient ischemic attacks and carotid surgery were assessed through patient files and the questionnaire for verifying stroke free status (QVSFS). A logistic regression analysis was performed to evaluate the correlation of a combination of the markers. A normalized Wall Index of 0,65 has an odds ratio of 7,5 for incidence of stroke. A model for the incidence of stroke based on the concurrence of the assessed parameters was not found.