Screening for HAND: validation of the International HIV Dementia Scale as a screening tool for HIV-Associated Neurocognitive Disorders in a German-speaking population

Abstract

Background: HIV-associated neurocognitive disorders (HAND) are widely present among people living with HIV. Especially its milder forms, asymptomatic neurocognitive impairment (ANI) and mild neurocognitive disorder (MND), remain highly prevalent worldwide. Diagnosing these conditions is subject to a time and resource consuming neuropsychological assessment. Selecting patients at a higher risk of cognitive impairment by using a simple but effective screening tool helps to organise access to further neuropsychological diagnosis. The International HIV Dementia Scale (IHDS) has until now been a well-established screening tool in African and American countries, however these populations’ demographics differ significantly from ours, so using the same parameters could be ineffective. Objectives: The aim of this study is to calculate the prevalence of this condition among people attending an HIV outpatient clinic in Berlin and to validate the clinical use of the International HIV Dementia Scale as a screening tool for HAND on a German-speaking population. Methods: For these purposes, we screened 480 HIV-infected patients using the IHDS, 89% of them were on a stable antiretroviral treatment. Ninety of them completed a standardised neuropsychological battery of tests and a specific cognitive complaints questionnaire. The same procedure was applied to a control group of 30 HIV-negative participants. HAND diagnosis was established according to the Frascati criteria. Sensitivity and specificity of the different IHDS cut- off values were also assessed. Results: The overall prevalence of HAND in our cohort was 43% (20% ANI, 17% MND and 6% HIV-associated dementia). The optimal cut-off on the IHDS for detecting HAND cases was set at 11 and achieved both a sensitivity and a specificity of 80%. When specifically screening for the more severe form of HAND, HIV-associated dementia, a cut-off value of 10 offered an increase in both sensitivity (94%) and specificity (86%). The Youden Index for diagnostic accuracy was 0.6 and 0.8, respectively. Conclusion: The prevalence of HAND is high despite the optimal proportion of participants on stable antiretroviral treatment and comparable to the reported by recent studies performed in countries with a similar economic development. Due to their predictive value, factors such as actively expressing cognitive complaints, a longer duration of the HIV infection and a lower CD4+ nadir should be taken into account when designing future screening methods. The use of the IHDS proved to be easy, reliable and well integrated into the everyday routine of an HIV outpatient clinic. This study confirms the IHDS to be a useful HAND screening tool in primary care settings and establishes new recommendations for its use in German-speaking countries.

Hintergrund: HIV-assoziierte neurokognitive Defizite (HAND) bleiben weltweit hoch-prävalent. Dies betrifft vor allem die milderen Formen wie die asymptomatische neurokognitive Einschränkung (ANI) und das mildes neurokognitive Defizit (MND) Die Diagnose dieser Entitäten wird neben der Anamnese mit einer zeit- und ressourcenaufwändigen neuropsychologischen Untersuchung gestellt. Es erscheint daher sinnvoll, Risikopatienten durch ein geeignetes Screening zu detektieren, um den Zugang zur weiteren Diagnostik zu vereinfachen. Die International HIV Dementia Scale (IHDS) ist ein Screening- Instrument, das bisher in mehreren amerikanischen und afrikanischen Ländern validiert wurde. Da sich diese Patientenpopulationen in mehreren demographischen Faktoren von der hiesigen unterscheiden, erscheint die Verwendung des IHDS nicht gerechtfertigt. Ziel: Ziel dieser Studie war die Validierung des IHDS als Screening-Test für HAND im deutschsprachigen Raum und die Berechnung der HAND-Prävalenz in einer Berliner HIV- Schwerpunktpraxis. Methoden: 480 HIV-positive Patienten wurden mittels IHDS gescreent. 89% der Kohorte waren stabil auf eine kombinierte antiretrovirale Therapie (cART) eingestellt und stellten sich mehrheitlich quartalsmäßig zur Verlaufsbeurteilung in der Praxis vor. Neunzig Probanden unterzogen sich zusätzlich einer kompletten standardisierten neuropsychologischen Evaluierung und beantworteten einen spezifischen Fragebogen für die Erfassung subjektiver kognitiver Beschwerden. Das gleiche Verfahren wurde auf eine Kontrollgruppe von 30 HIV-negativen Teilnehmern angewendet. Die Diagnose HAND orientierte sich an den Frascati Kriterien. Die Sensitivität und Spezifität der verschiedenen Cut-off- Werte des IHDS wurden ebenfalls bewertet. Ergebnisse: Die Prävalenz von HAND in unserer Kohorte lag bei 43% (20% ANI, 17% MND und 6% HIV-assoziierte Demenz). Mit einem Cut-off-Wert des IHDS von 11 konnte eine Sensitivität und Spezifität einschließlich der milderen Formen von HAND von 80% erreicht werden. Ein Cut-off-Wert von 10 erfasste hingegen vor allem schwerere Formen von HAND (HIV Demenz) (Sensitivität 94%, Spezifität 86%). Der Youden Index, ein Maß zur Beurteilung der Qualität eines diagnostischen Tests, lag bei 0,6 bzw. 0,8. Schlussfolgerungen: Trotz der optimalen medizinischen Versorgung mit einem hohen Anteil an antiretroviral behandelten Patienten, ist die HAND Prävalenz in unserer Kohorte hoch. Sie ist jedoch vergleichbar mit Studienpopulationen in Ländern, welche eine ähnliche wirtschaftliche Entwicklung aufweisen. Faktoren wie die aktive Äußerung von kognitiven Beschwerden, eine längere Dauer der HIV-Infektion und ein niedriger CD4+- Nadir sollten aufgrund des hohen prädiktiven Wert für HAND als unabhängige Faktoren in Betracht gezogen werden. Die Anwendung des IHDS zeigte sich als einfach, zuverlässig und gut in den regulären Alltag einer HIV Schwerpunktpraxis integrierbar. Diese Studie bestätigt damit die Nutzbarkeit des IHDS im allgemeinmedizinischen Bereich und validiert erstmals einen Cut-off für den deutschsprachigen Raum.