Evaluation eines mechanischen Armtherapiegerätes für die motorische Rehabilitation des schwer betroffenen Schlaganfallpatienten im Rahmen einer kontrollierten, randomisierten Studie

Abstract

Ziel dieser Arbeit war die Evaluation des neuen mechanischen Armtrainers Reha- Slide an Patienten mit schwerer Armparese nach Schlaganfall. Das Gerät ermöglicht den Patienten das Training einer bilateralen dreidimensionalen repetitiven Bewegung. Im Rahmen einer randomisierten, kontrollierten, einfach blinden, multizentrischen Studie wurde das Gerät im Vergleich zur etablierten getriggerten Elektrostimulation des Handgelenkstreckers, evaluiert. Durchgeführt wurde eine Studie an 54 Patienten mit einem Schlaganfallintervall von 4-8 Wochen und einem Fugl-Meyer Score (FM, 0-66) von < 18 Punkten. Die Hand der schwer betroffenen Patienten war in allen Fällen funktionslos. Die primär abhängige Variable war der Fugl-Meyer Score als international anerkanntes Maß der motorischen Kontrolle der oberen Extremität. Sekundäre Variablen waren der Box&amp;Block; Test, sowie Kraft und Tonus der oberen Extremität und der Barthel Index (BI, 0-100). Additiv wurden elektromyographische Untersuchungen am Reha-Slide an gesunden Probanden und Patienten durchgeführt. Zwei Patienten der AT-Gruppe brachen die Studie aufgrund von Schulterschmerzen ab. Der primäre Fugl-Meyer Score und die Muskelkraft verbesserten sich in beiden Gruppen signifikant. Entgegen der Arbeitshypothese, dass ein intensiveres Üben einer komplexen Bewegung mit dem Armtrainer der eindimensionalen Bewegung der Elektrostimulation überlegen sei, gab es jedoch keine Unterschiede zwischen den Gruppen. Hinsichtlich der sekundären Variablen stellten sich die Ergebnisse different da: Zu Studienende konnten signifikant mehr Patienten in der Armtrainergruppe ≥ 3 Klötzchen im Box&amp;Block; Test transportieren (5 vs. 0, p 0,027) und zum Follow-up waren es acht in der AT- und vier in der ES-Gruppe (n.s.). Die Patienten beider Gruppen, die das Kriterium von ≥ 3 innerhalb einer Minute umgesetzten Klötzchen erfüllten (sog. „Responder“), waren alle „gute Rehakandidaten“, d.h. sie wiesen einen initialen FM von > 10 Punkten auf, waren schnell wieder gehfähig und weitgehend selbstständig. Insbesondere diese Subgruppe scheint signifikant von der Therapie mit dem Reha-Slide zu profitieren. Der Muskeltonus der ES-Gruppe war zum Follow-up signifikant erhöht (p 0,018). Die extrem schlechte Prognose hinsichtlich der Wiedererlangung einer alltagsrelevanten Handfunktion im Falle einer hochgradigen Parese konnte mit Hilfe der Ergebnisse des Box&amp;Block; Tests nicht bestätigt werden. Statt den von Kwakkel erwarteten 5% erreichten in der AT-Gruppe fast 30% der Patienten wieder eine alltagsrelevante Handfunktion. Schulterschmerz ist ein möglicher, unerwünschter Nebeneffekt. Der Armtrainer Reha-Slide ist eine interessante Alternative in der gerätegestützten Rehabilitation der oberen Extremität. Knappe Personalressourcen und Budgets im Gesundheitssystem sprechen für den Einsatz von Geräten zwecks Intensivierung der Therapie von Schlaganfallpatienten. Ein Gerät allein sollte aber niemals den für die Rehabilitation unverzichtbaren interpersonellen Kontakt zwischen Therapeut und Patient ersetzen. Weitere Studien sind angezeigt.

The randomized study compared the mechanical arm trainer “Reha-Slide” versus the electrical wrist stimulation in subacute stroke patients with severe upper limb paresis. Similar to a rolling pin, the “Reha-Slide” consists of two handles at either side of a connecting rod, the handles are bilaterally moved forward and backward, sideways, and rotated, the base plate is inclinable. A computer mouse attached to the rod enables playing games offering computer- biofeedback. Electrical stimulation is a standard and reimbursable form of therapy in Germany. Randomized controlled trial of 54 inpatients enrolled 4-8 weeks from stroke onset, mean upper-extremity subsection of Fugl-Meyer assessment (0-66) at admission less than 18. In addition to standard care, all patients practiced 20-30 minutes arm trainer or electrical stimulation every workday for 6 weeks, totaling 30 sessions. The primary outcome was the Fugl- Meyer assessment, secondary outcomes were the Box and Block test, the Medical Research Council and the modified Ashworth scale, blindly assessed at enrollment, after 6 weeks, and at 3-month follow-up. Both groups were homogeneous at study onset. Shoulder pain occurred in two arm trainer patients. The primary Fugl-Meyer assessment outcome improved for both groups over time (P < 0.001), but this improvement did not differ between groups. The initial (terminal) mean Fugl-Meyer assessment scores were 8.8 +/- 4.8 (19.2 +/- 14.5) for the arm trainer and 8.6 +/- 3.5 (13.6 +/- 7.9) for the electrical stimulation group. No patient could transport a block initially, but at completion significantly more arm trainer patients were able to transport at least three blocks (five vs. zero, P = 0.023). No significant differences were observed between the groups on the secondary Box and Block outcome at follow-up (eight vs. four patients). This difference may be regarded statistically irrelevant given the number of 27 patients included in both groups. But one should keep in mind that stroke patients, whose FM score was less than 18 in the time interval of four to eight weeks after stroke onset (see inclusion criteria), had a reported chance of less than 5% to regain a meaningful hand activity six months after stroke. Further analysis demonstrated that almost all responders of both groups were “good rehabilitation candidates” with an initial FM >10 , and a fast restoration of gait and competence in activities of daily living (ADL) during the intervention. Training with the new Arm trainer did not lead to a superior primary outcome over electrical stimulation training. However, "good performers" on the secondary outcome seemed to benefit more from the arm trainer training.