Evaluation von Prognosefaktoren der Lebertransplantation bei Kindern mit akutem Leberversagen

Abstract

Das ALV stellt eine lebensbedrohliche Erkrankung dar. Da unter konservativer Therapie das Überleben zwischen 10%-60% variiert und eine pLTX die besten Überlebenschancen bietet, sollte die Behandlung in einem spezialisierten Zentrum mit Möglichkeit einer sofortigen Evaluation zur Transplantation erfolgen. Von Januar 1991 bis Mai 2013 wurden in der Klinik für Allgemein-, Visceral- und Transplantationschirurgie des Universitätsklinikums Charité, 31 pLTx bei ALV durchgeführt. In dieser Studie wurden die prospektiv erhoben demographischen und perioperativen Daten, klinischen Parameter, Laborwerte vor und nach der pLTX, sowie transplantations-relevante Ereignisse in Korrelation zum postoperativen Verlauf analysiert. Zusätzlich wurden retrospektiv die King‘s College Kriterien bzw. der MELD- bzw. PELD-Score kalkuliert und mit dem Überleben nach pLTX verglichen. In den meisten Fällen (67,7%) blieb die Ursache eines ALV unklar, gefolgt von 9,7% mit Medikamentenintoxikation. Das 1- und 5-Jahresüberleben nach pLTX waren 83,9% bzw. 77,4%. Eine Re-pLTX musste aufgrund eines Transplantatversagens bei 7 Kindern (22,6%) durchführt werden. Keine signifikanten Einfluss auf das Überleben hatten die Ursache des ALV, das Alter oder Geschlecht, die Körpergröße, das Gewicht oder der BMI des Empfängers. Weiter ohne Einfluss waren das Auftreten eines Ikterus mehr als eine Woche vor Eintreten einer HE, eine Beatmung vor pLTX, chirurgische Komplikationen nach pLTX, Abstoßungsreaktionen, eine Re-pLTX sowie Spenderdaten wie Alter, Gewicht, BMI, ist-Aufenthalt und Reanimations- Maßnahmen. Die Transplantation eines geteilten (Split) oder auxilären Organs, die warme Ischämiezeit, die Anzahl der perioperativ verabreichten Blutprodukte, OP- und ist-Zeit sowie Dauer des Krankenhaus-Aufenthaltes, das Immunsuppressionsregime, positive King`s College Kriterien und die Höhe des MELD-Scores hatten ebenfalls keinen statistisch signifikanten Einfluss auf das Outcome (p=NS). Dahingegen hatten Kinder mit präoperativ erhöhtem Enzephalopathie-Grad signifikant schlechtere Überlebenschancen (p=0,013). Weiter waren ein Abfall des ges. Bilirubin-Wertes von >50% oder des NH3-Wertes von >20% nach der Transplantation im Vergleich zu den prä-pLTX Werten signifikant positive Prognoseparameter für das 1-Jahres-Überleben (p=0,042, p=0,02). Eine Trombozytenzahl von <50/nl vor pLTX, eine Hypernatriämie, eine niedrige Leukozytenzahl oder kompromittierte Gerinnung an manchen Tagen nach pLTX hatten einen möglicherweise negativen Einfluss auf das Outcome. Der PELD- Score vor pLTX war signifikant höher bei Kindern, die das 1. Jahr nach der Transplantation nicht überlebten (p=0,037). Ein Anstieg des MELD- bzw. PELD- Scores von >30% innerhalb von 3 Tagen vor pLTX korrelierte mit einem signifikant schlechterem Outcome (p=0,020). Die hier vorgestellte Analyse bestätigt, dass der Erfolg einer Transplantation bei Kindern mit ALV vielen Einflussfaktoren obliegt. Die Entwicklungen der letzten Jahre auf dem Gebiet der pädiatrischen Transplantationschirurgie erlaubten Überlebensraten von über 90%. Somit stellt die Lebertransplantation, trotz hoher Risiken, weiterhin die Therapie der Wahl des akuten Leberversagens im Kindesalter dar.

Acute liver Failure is a life-threatening disease. Under conservative treatment, the survival rate varies between 10-60%. As well as that, pLTX offers the best chances for survival, the treatment should take place in a specialized center with immediate evaluation for transplantation. In the Department of General, Visceral and Transplant surgery of the Charité University Hospital, 31 pLTX due to acute liver failure have been performed from January 1991 to May 2013. This study analyses the demographic and perioperative data, clinical parameters and laboratory results before and after pLTX, as well as incidences relevant to transplantation in correlation to the outcome. Moreover, the King’s College Criteria and the MELD as well as the PELD score have been calculated and compared to the survival rate after pLTX. In most cases (67.7%) etiology for acute liver failure was indeterminate, followed by children with drug intoxication. The 1- and 5-year survival rate after pLTX was 83.9% and 77.4%, respectively. Seven (22.6%) children required a re-pLTX as a result of transplant graft failure. Receiver parameters such as: etiology of the liver failure, age, gender, weight, BMI, height, an icterus 1 week before hepatic encephalopathy, mechanical ventilation before pLTX, surgical complications, graft rejections, necessity for re-pLTX and donor-specific factors such as: age, weight, BMI, length of ICU-treatment and resuscitation were not relevant for the survival rate. PLTX with split or auxiliary graft, the duration of warm ischemic time, the number of blood products received during surgery, the length of the surgical procedure, the stay in the ICU or normal ward, the immunosuppression regimen, positive King’s college criteria and the MELD score had no significant statistical impact on the outcome (p=NS). Children with high-grade encephalopathy had significantly worse chances for survival (p=0.013). A 50% decrease of total bilirubin and 20% decrease of the ammonia after transplant, compared to the preoperative levels, were proved to be significantly positive prognostic factors for 1-year survival (p=0.042 and p=0.02, respectively). Thrombocytopenia of <50/nl, hypernatremia, low white blood-cell account and compromised coagulation following pLTX, had a negative impact on the outcome. The PELD score prior to pLTX was significantly higher in those children, that did not survive the first year after transplant (p=0037). A 30% increase of the MELD as well as PELD score within 3 days prior to pLTX also correlated with a significantly worse outcome (p=0.020). This figured analysis confirms that many factors may influence the transplant success in children with acute liver failure. The recent developments in the field of pediatric transplant surgery made survival rates of >90% possible. Therefore, despite the high risks, transplantation will continue to be the first choice therapy for the children with acute liver failure.