Identifizierung von Risikofaktoren für schlaganfallassoziierte Infektionen anhand der PANTHERIS-Studie

Abstract

Schlaganfall ist die zweit- bis dritthäufigste Todesursache in den Industrienationen mit einer Letalität von 25%. Die Mehrzahl der Patienten erleidet mindestens eine Komplikation innerhalb der ersten 3 Monate nach Insult. Komplikationen stehen im direkten Zusammenhang mit der Prognose. Deren Verhinderung stellt ein wichtiges Behandlungsziel des Schlaganfalls dar. Neben erhöhtem Hirndruck zählen Infektionen zu den häufigsten schwerwiegenden Komplikationen der Akutphase. Pneumonien bilden den höchsten attribuierten Anteil an der Letalität nach akutem Schlaganfall. Aspiration als Folge von Dysphagie ist ein bedeutender Grund für die hohe Pneumonierate, erklärt diese jedoch nicht vollständig. Experimentelle Daten zeigen, dass eine veränderte Immunantwort das Auftreten von bakteriellen Infektionen nach Insult fördert. Ziel dieser Studie ist es, die Bedeutung des Immunstatus im Vergleich zu anderen Risikofaktoren für das Eintreten von Infektionen nach schwerem ischämischen Schlaganfall zu untersuchen. Es werden 31 Patienten mit schwerem ischämischen Insult (NIHSS > 11) der MCA untersucht. Alle Patienten entstammen der Placebogruppe der PANTHERIS-Studie, einer prospektiven, multizentrischen, randomisierten Doppelblind-Studie. In einer Univariatanalyse werden zunächst Risikofaktoren für Infektionen identifiziert und danach in eine multivariate logistische Regressionsanalyse eingeschlossen. Ziel ist es, unabhängige Einflussfaktoren für schlaganfall-assoziierte Infektionen (SAI) zu ermitteln und den stärksten Prädiktor zu bestimmen. Die Univariatanalyse der Per- Protokoll-Population identifizierte die HLA-DR-Expression auf Monozyten am Aufnahmetag sowie den Einsatz von maschineller Beatmung und nasogastraler Sondenernährung als Risikofaktoren für Infektionen. In der Multivariatanalyse kann eine eingeschränkte Immunkompetenz, gemessen anhand einer verringerten HLA-DR-Expression am Aufnahmetag (10-36h), als stärkster und einziger unabhängiger Prädiktor für SAI bestimmt werden. Patienten mit einer HLA-DR- Expression unterhalb von 20300 Antikörpern pro Monozyt zeigen ein fast 6faches Infektionsrisiko. Eine schlaganfallbedingte Immundepression, gemessen anhand der HLA-DR-Expression auf Monozyten, stellt einen unabhängigen Prädiktor für das Eintreten von Infektionen nach schwerem ischämischen Schlaganfall im Stromgebiet der MCA dar. Dieser Immunmarker kann Hochrisikopatienten für SAI identifizieren und ist für neue Therapieansätze wie die präventive antibiotische Therapie von begründendem Wert. Größere prospektive Studien sind jedoch notwendig, um besonders den Einfluss von Dysphagie im Vergleich zur Immundepression auf das Infektionsrisiko nach Schlaganfall zu untersuchen.

Stroke is the second to third most common cause of death in the industrial world. Twenty five percent of all stroke patients die of its consequences. Stroke patients suffer at least one complication within the first 3 months after apoplexy. Complications worsen the outcome after stroke. Avoiding them is one of the main goal of post-stroke treatment. Infections and increased intracranial pressure are the most severe complications during the acute phase. Pneumonia has the highest attributable proportion of death after ischemic stroke. Aspiration as a result of dysphagia is an important cause of pneumonia, but does not explain sufficiently its high incidence after stroke. Experimental trials demonstrate that an impaired immune response after stroke favors bacterial upper respiratory tract infections. Aim of this study is to identify predictors for stroke-associated infections (SAI) and to compare the importance of the immune system to other risk factors. The study population includes thirty-one patients with severe acute ischemic stroke (NIHSS > 11) of the middle cerebral artery (MCA). This group is identical to the placebo arm of the PANTHERIS-trial, a prospective, multi-centered, randomized and double blind study. The primary endpoint is the occurrence of infections within 11 days after apoplexy. Risk factors for infection are identified using univariate analyses. In a second step they are compared towards their predictive value and independence by including them in a multivariate logistic regression analysis. The univariate analysis reveals that the expression of HLA-DR on monocytes and the application of mechanical ventilation and tube feeding are risk factors for infection after acute stroke. The multivariate analysis shows that an impaired immune response measured by a lower expression of HLA-DR on admission (10 to 36 hrs) is the only independent predictor for SAI. Patients with an HLA-DR-expression below 20300 antibodies per monocyte have a six-fold increased risk of infection within the first 11 days after severe ischemic stroke. A stroke-associated immunodepression measured by the HLA-DR-expression on monocytes is an independent predictor for infection after severe acute ischemic stroke of the MCA. This immune parameter can help to identify patients at high risk for SAI in order to apply special treatments to avoid infections such as a preventive antibiotic therapy. Larger prospective studies are necessary in order to verify these results for a greater range of stroke subtypes. Future studies should especially focus on the predictive values of dysphagia compared to the impaired immune response after stroke.