Neuroendoskopie bei pädiatrischen Hydrozephaluspatienten: präoperative, computergestützte Planung und Durchführung

Abstract

Einleitung: Der nicht-kommunizierende Hydrozephalus ist ein gängiges Krankheitsbild in der pädiatrischen Neurochirurgie. Die intraventrikuläre Endoskopie bietet eine optimale, minimalinvasive Therapieoption zur Wiederherstellung der Liquorpassage und auch die Möglichkeit einer histologischen Sicherung bei intraventrikulären Tumoren. Methodik: Bei insgesamt 79 Kindern wurde in drei Studien der optimale Zugangsweg durch ein Bohrloch berechnet, entweder nur für eine endoskopische Ventrikulozisternostomie oder derselbe Eingriff in Kombination mit einer Intervention im dorsalen Bereich des dritten Ventrikels. In der ersten Studie erfolgte die reine Vermessung anhand von MRT-Bildern mit okklusivem Hydrozephalus und in der zweiten Studie die Operationsplanung, Computer- gestützt, anhand von prä- und postoperativen, 3D-rekonstruierten MRT- Bilddatensätzen von Patienten mit Indikation zur zusätzlichen Tumorbiopsie oder Zystenfensterung. Bei den Vermessungen wurden theoretische Trajektorien zu den verschiedenen Zielpunkten im Ventrikelsystem konzipiert, um optimale Eintrittspunkte zu bestimmen. Bei der Operationsplanung waren die Zielpunkte der Boden des dritten Ventrikels und, bei gleichzeitiger Tumorbiopsie, die Entnahmestelle im dritten Ventrikel oder im Seitenventrikel. Die optimale Trajektorie wurde so konstruiert, dass die Gewebeverschiebung durch das Endoskop im Bereich des Foramen Monroi bei Erreichen der verschiedenen Zielstrukturen möglichst gering ausfällt. In der dritten Studie wurde bei Patienten mit multilokulärem Hydrozephalus, bei welchem die gewohnten anatomischen Landmarken fehlen, die Endoskopie mittels Neuronavigation durchgeführt, um präoperative Planung und intraoperative Orientierung zu verbessern. Ergebnisse: In unserer ersten Studie zeigte sich, dass der Eintrittspunkt, um den Boden des dritten Ventrikels zu erreichen, signifikant weiter posterior zu dem Eintrittspunkt liegt, der zum hinteren Teil des Ventrikels führt. Insgesamt lag eine recht hohe individuelle Variationsbreite der Position der Eintrittspunkte vor. Unsere zweite Arbeit zeigte die optimale Bohrlochlokalisation für die gleichzeitige Tumorbiopsie und Ventrikulozisternostomie 111±17mm vom Nasion und 16±11mm von der Mittellinie entfernt. Die Liquorpassage konnte bei 86,7% - in einem Untersuchungszeitraum von ca. 34 Monaten - dauerhaft durch die Ventrikulozisternostomie wiederhergestellt werden. Eine histologische Sicherung der Raumforderung gelang bei 86,7%. In unserer dritten Studie wurden bei 16 Kindern mit multilokulärem Hydrozephalus und insgesamt 91 Eingriffen neuroendoskopisch ein bis zwei Katheter platziert, um durchschnittlich 3,6 ± 1,7 Kompartimente über ein gemeinsames Shuntsystem zu drainieren. Bei 9 Patienten (56%) war die navigierte Neuroendoskopie der letzte notwendige Eingriff innerhalb des Untersuchungszeitraums. Die Kontroll-MRTs wiesen bei allen Patienten eine ausreichende Liquorzirkulation nach. Schlussfolgerung: Minimalinvasive Verfahren wie die Neuroendoskopie benötigen eine hohe Präzision in der Planung von Zugang und Trajektorien zum Zielpunkt sowie in der Durchführung der Intervention. Die navigierte Neuroendoskopie stellt dabei einen großen Fortschritt in der Behandlung komplizierter Hydrozephalusformen dar.

In cases of non-communicating hydrocephalus, a combined endoscopic third ventriculostomy and tumor biopsy might be necessary. In retrospective studys, we measured the optimal localization for the burr hole for neuroendoscopic procedures in the third ventricle, which are determined by anatomical landmarks like the foramen of Monro and the respective targets. Furthermore we examined the optimal operation planning for a combined biopsy with a third ventriculostomy. A second aspect was the preoperative planning of the trajectories in children with multiloculated hydrocephalus, placing the intraventricular catheters and evaluate the postoperative outcome.