Implementierung der helikalen Tomotherapie in die Behandlung von Patientinnen mit lokal fortgeschrittenen Zervixkarzinomen: Technik und Akuttoxizität

Abstract

Die vorliegende Arbeit beschreibt die Implementierung einer neuen radioonkologischen Technologie, der helikalen Tomotherapie, in die klinische Routine zur Therapie von Patientinnen mit Zervixkarzinomen. Ausgangspunkt und Motivation der Arbeit sind die enttäuschenden Daten zur lokalen Kontrollrate verbunden mit gravierender Toxizität der Behandlung von Patientinnen mit lokal fortgeschrittenen Zervixkarzinomen. Mit dem Ziel der Verbesserung der lokalen Kontrolle unter Absenkung der Toxizität, wurde die Tomotherapie mit ihren Möglichkeiten der konformalen Dosisabdeckung im Zielvolumen und maximaler Schonung des umliegenden Normalgewebes in die tägliche Routine einer Universitätsklinik implementiert. Alle Patientinnen wurden nach laparokopischem Staging stadiengerecht therapiert. Zusätzliche Anstrengungen wurden während der Laparoskopie unternommen, um das Boost-Zielvolumen anatomisch korrekt mit Hilfe von Titanclips zu definieren. Damit sollten zum einen unnötig große Zielvolumina und die Unterdosierung im Hochrisikovolumen vermieden werden. Zum anderen erlaubte das innovative Dosiskonzept des simultan integrierten Boosts, die Bestrahlungsdosis im Hochriskogebiet parametran um 20% zu erhöhen, ohne die Therapiedauer zu verlängern. Die Dokumentation der systematisch erhobenen Akutnebenwirkungen im Zusammenhang mit den Dosis-Volumen-Parametern zeigte, dass dieser Ansatz durchführbar ist und die Akutnebenwirkungen im Vergleich zur Literatur der 2D- und 3D-Ära deutlich reduziert werden konnten, aber im Vergleich zu den limitierten Daten der IMRT-Ära nicht erhöht sind - trotz der Intensivierung der Therapie durch Dosiseskalation und Akzelerierung. Dies lässt auch Rückschlüsse auf ein günstiges Spätnebenwirkungsprofil zu. Ob dieses hier vorgestellte Konzept auch die onkologischen Ergebnisse zu verbessern vermag, muss sorgfältig nach entsprechenden Nachbeobachtungszeiten und Rezidivanalysen überprüft werden. Dazu bedarf es längerer Nachbeobachtungszeiten und stellt die eigentlich interessante Fragestellung dar, nachdem vorliegende Arbeit die Durchführbarkeit und das sehr günstige Toxizitätsprofil belegen konnte. Nicht vergessen werden sollte, dass die meisten Patientinnen mit Zervixkarzinomen in ihren Heimatländern kaum Zugang zu Therapien wie der Bestrahlung und der Chemotherapie haben, so dass neben der Optimierung der Behandlungstechniken in den hochentwickelten Ländern an der Verbesserung des Zugangs der Frauen mit Zervixkarzinomen zu Therapieeinrichtungen und an der breiten Aufklärung und Anwendung der HPV-Impfung in den Ländern mit den höchsten Inzidenzen des Zervixkarzinoms gearbeitet werden muss.

Introduction: To demonstrate feasibility and safety of simultaneous integrated boost (SIB) technique for dose escalation in combination with helical tomotherapy (HT) in patients with locally advanced cervical cancer. Patients and Methods: Forty patients (FIGO IB1 – IVa) underwent primary chemo-radiation with HT. Prior to therapy, 29/40 patients underwend laparoscopic pelvic and para-aortic lymphadenectomy. In 21%, 31% and 3% of the patients, pelvic, pelvic and para-aortic and scip metastases in the para-aortic region could be confirmed. All patients underwent radiation using a SIB with 1.8-50.4 Gy to the tumor region and the pelvic (para-aortic) lymph-node region (PTV-A), and 2.12-59.36 Gy to the boost region (PTV-B). The boost region was defined using titan clips during laparoscopic staging. In all other patients, standardized borders for the PTV-B were defined. HDR-brachytherapy was performed in 39/40 patients. The mean BED2gy was 85.65 Gy. Chemotherapy consisted of weekly cisplatin 40 mg/m2. Dose volume histograms as well as akute gastrointestinal (GI), genitourinary (GU) and haematologic toxicity were evaluated (CTCAE v 3.0). Results: The mean treatment time was 45 days. The mean doses to the small bowel, rectum and bladder were 28.5 ± 6.1 Gy, 47 ± 3.8 Gy and 48 ± 3 Gy, respectively. Haematologic toxicity grad 3 occurent in 20%; GI toxicity Grad 2 in 2/40 (5%) and Grad 3 in 1 patient (2.5%). There was no grade 3 GU toxicity. All patients underwent curettage three month after chemo-radiation, which confirmed complete localpathological response in 38/40 patients. Conclusion: The concept of SIB for escalation in patients wich locally advanced cervical cancer is feasible with a low rate of acute GI and GU toxicity. Whether dose escalation can translate into improved outcome will be assessed after a longer follow-up. Key Words: Chemoradiation, Helical Tomotherapy, Cervical Cancer, Toxicity, Simultaneous Boost.