Einfluss intensivmedizinischer Therapiekonzepte auf die Hämokompatibilität einer kontinuierlich veno-venösen Hämofiltration (CVVH) unter besonderer Betrachtung des Gerinnungssystems

Abstract

Hintergrund: Die akut reduzierte Hämokompatibilität durch frühes Filterversagen limitiert als häufige Komplikation den erfolgreichen Einsatz extrakorporaler Systeme, wie der kontinuierlich veno-venösen Hämofiltration (CVVH). Neben adversen Eigenschaften künstlicher Oberflächen werden Gerinnungsstörungen im Kontext zugrundeliegender Erkrankungen als ursächlich angesehen. Über die Interaktion therapiekonzeptbedingter Einflüsse, wie lungenprotektiver Beatmung mit tolerierter Azidämie, Infusion hyperchlorämischer Lösungen, Pufferstrategien, Antikoagulation mit einer CVVH im Hinblick auf die Gerinnungsfunktion ist bisher wenig bekannt. Eine durch lungenprotektive Beatmungstherapie assoziierte Azidose bedarf darüber hinaus einer ventilationsunabhängigen Korrektur. Methodik: Durch Kombination aus Säureinfusion (je 0,2 M Milchsäure/Salzsäure) und niedrigen Beatmungsvolumina (6-8 ml.kg-1) wurde in gesunden anästhesierten Schweinen die Aufrechterhaltung einer gemischten Azidämie (pH 7,2) etabliert. Zusätzlich zur Azidämie wurde in einer weiteren Gruppe eine Hypoxämie (pH 7,2; PaO2<70 mmHg) induziert. Zur forcierten Blut-System-Interaktion wurde eine CVVH für drei Stunden mit Filtrat-Rezirkulation betrieben. Eine anschließende Azidosekorrektur erfolgte mittels THAM-Puffer und CVVH im Standardmodus. Die Heparinisierung (60 IU.kg-1.h-1) erfolgte ACT basiert. Ergebnisse: Die Azidämie zeigte pro- und antikoagulatorischen Einfluss auf die plasmatische Gerinnungsfunktion. Im Vergleich zum pH 7,4 führte Azidämie zu erhöhten Aktivierungsmarkern, Thrombozyten- und Fibrinogenverlusten. Die Filterfunktion und Blutflussraten unterschieden sich nach 5 Stunden Filterlaufzeit noch nicht, eine Azidämie assoziierte höhere Anzahl an verstopften Filterkapillaren deutete sich jedoch bereits an. THAM 8 mmol.kg-1.h-1, prädilutorisch appliziert, ermöglichte eine rasche Azidosekorrektur und wies eine signifikant geringere Anzahl verstopfter Filterkapillaren auf, voraussichtlich auf der Basis einer günstigeren Hämorheologie im Filter durch die prädilutorische pH-Korrektur. Diskussion: Eine Azidämie bedingte Interaktion mit der CVVH-Hämokompatibilität und Gerinnungsfunktion konnte gezeigt werden. Zur Optimierung des Nutzen-Risiko- Verhältnisses für den Intensivpatienten unter CVVH sollte der interaktive Einfluss einzelner Therapievariablen im Sinne einer verbesserten „Begleittherapie“ zukünftig systematisch evaluiert werden.

Background: Reduced haemocompatibility and early filter failure are frequent complications during extracorporeal organ therapy with continuous venovenous haemofiltration (CVVH). Beyond adverse effects of artificial surfaces, coagulation disorders diyplay the main reason of filter blockage. Still, little is known about the impact of therapy dependent factors (lung protective ventilation strategies with permissive hypercapnia/acidaemia, infusion therapy with hyperchloraemic solutions, buffer strategies, anticoagulation) and a CVVH-circuit with respect to the coagulation system. Acidaemia through lung protective ventilations strategy needs to be corrected independent from ventilation. Methods: Acidaemia (pH 7,2) was induced by infusion of an acid solution (0,2 M of lactic acid and HCL) and combination of low tidal volume ventilation (6-8 mL.kg-1). One group underwent additional hypoxaemia (pH 7,2; PaO2<70 mmHg). CVVH was operated with reinfusion of the filtrate to the venous line for 3 hours based on standardized heparinization (60 IU.kg-1.h-1). Correction of acidaemia was performed with predilutional application of THAM buffer in the CVVH open mode. Results: Acidaemia led to a contradictory pattern with respect to the plasmatic haemostasis. Compared to the control group with PH 7,4 acidaemia was associated with elevated markers of coagulation activation, loss of platelets and a decrease in fibrinogen concentration. Filter function did not differ between groups, but a tendency for higher rates of filter blockage was found. Predilutional THAM application with 8 mmol.kg-1.h-1 successfully corrected acidaemia and reduced filter blockage presumably due to improved haemorheology. Discussion: We could show that there is an interaction of acidaemia with the CVVH haemocompatibility with respect to the coagulation system. Further studies are needed to systematically clarify the overall influence of the accompanying therapy.