Einjahresprognose von Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 nach akutem Koronarsyndrom und kardiologischer Rehabilitation: Vergleich zu Nicht-Diabetikern unter Berücksichtigung von Endorganschäden und Zielwerten der Sekundärprävention

Abstract

Nach akutem Koronarsyndrom haben sowohl Patienten mit Diabetes mellitus als auch Patienten mit einer gestörten Glukosetoleranz im Vergleich zu Nicht- Diabetikern eine schlechtere Kurz- und Langzeitprognose. Ungeklärt ist bislang, ob das auch für Patienten nach kardiologischer Rehabilitation gilt. In den Jahren 2005 und 2006 wurden 1614 konsekutive Patienten (85,9% Männer, im Alter von 55 ± 10,3 Jahren) 18,9 Tage nach akutem Koronarsyndrom in vier Rehabilitationskliniken eingeschlossen. Die Patienten wurden anhand von anamnestischen Daten und durchgeführtem oralen Glukosetoleranztest in Gruppe 1 (Diabetes mellitus Typ 2, n=268), Gruppe 2 (gestörte Glukosetoleranz, n=185) und Gruppe 3 (ungestörte Glukosetoleranz, n=1161) eingeteilt und im Mittel über 13,4 Monate nachbeobachtet. Univariate Vergleiche der Gruppen erfolgten mit dem Chi-Quadrat-Test. Für die Analyse der Follow-up Ereignisdaten wurden logistische Regressionsmodelle mit Rückwärtselimination angewandt. Diabetiker und Patienten mit gestörter Glukosetoleranz sind signifikant älter und weisen häufiger Endorganschäden auf. Sie erhalten im Gegensatz zu Patienten ohne gestörte Glukosetoleranz signifikant häufiger eine Therapie mit AT1-Rezeptorantagonisten und Diuretika. Den geforderten Zielblutdruckwert (Gruppe 1: <130/80 mmHg bzw. Gruppe 2 und 3: <140/90 mmHg) erreichten 48,9%, 89,1% und 90,8% (p<0,0001). Die LDL-Cholesterin-Zielwerte erreichten die Gruppen in 50,8%, 80,8% und 81,5% der Fälle (Gruppe 1: < 70 mg/dl, Gruppe 2 und 3: <100 mg/dl), (p<0,0001). Nach einem Jahr waren bei einer Lost to Follow-up Rate von 1,2% 21 Patienten (1,3%) verstorben, 291 (20,2%) wurden rehospitalisiert. Bezüglich des kombinierten Endpunktes aus Tod und Rehospitalisierung zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den drei Gruppen. In der multivariaten Regressionsanalye zeigte die diabetische Stoffwechsellage keinen Einfluss auf die Prognose. Dagegen war ein vorausgegangener Schlaganfall mit einem 6,3-fach und eine pAVK mit einem 3,6-fach erhöhten Mortalitätsrisiko assoziiert. Die Zunahme der EF und eine vorhandene Hypercholesterinämie waren mit einer günstigeren Prognose verbunden. Der kombinierte Endpunkt aus Tod und Rehospitalisierungsrate wurde durch das Alter (OR 1,081; 1,004-1,003; p=0,013), eine bekannte pAVK (OR 2,534; 1,465-4,383; p=0,001) und eine positive Familienanamnese (OR 1,632, 95% CI 1,219-2,185; p=0,001) negativ beeinflusst. Dagegen war die Zunahme des BMI (OR 0,962, 95% CI; 0,962-0,93; p=0,028) und der linksventrikulären Ejektionsfraktion (OR 0,980, 95% CI; 0,967-0,993; p=0,004) mit einer Risikoreduktion verbunden. Patienten nach ACS und anschließender kardiologischer Rehabilitation haben unabhängig vom Glukosemetabolismus eine gute 1-Jahresprognose, die vornehmlich durch das Ausmaß der Endorganschäden bestimmt wird. Die Diabetiker erreichen bei vergleichbarer medikamentöser Therapie im Gegensatz zu den Patienten mit gestörter Glukosetoleranz und den Nicht-Diabetikern seltener die strengen, jedoch in ähnlichem Ausmaß die moderaten Zielwerte.

Patients with a pathologic glucometabolism are at higher risk of recurrent cardiovascular events after acute coronary syndrome (ACS). It is uncertain, if a cardiac rehabilitation has a significant influence on the outcome of these patients. For this study 1.614 consecutive patients (85.9% male, mean age 55 ±10.3 years), who were hospitalized for inpatient cardiac rehabilitation 18.9 days after ACS at four centers in Germany, were monitored during the years 2005 and 2006. They were classified into group 1 (apparent diabetes mellitus, n=268), group 2 (impaired glucose tolerance (IGT), n=185) and group 3 (normal glucose tolerance, n=1.161). The mean follow-up was 13.4 months. The follow-up events were analyzed by multivariate logistic regression models with backward elimination. Patients with type 2 diabetes mellitus or impaired glucose tolerance were significantly older and showed a higher rate of end organ damage. There was a significant increased use of diuretics and AT1 receptor antagonists compared to patients with normal glucose tolerance. The target blood pressure values at discharge (group 1 < 130/80, group 2 and 3 <140/90 mmHg) were achieved in 48.9%, 89.1% and 90.8% (p<0.0001). The target values for LDL cholesterol (group 1 < 70 mg/dl, group 2 and 3 < 100 mg/dl) were attained by 50.8%, 80.8% and 81.5% (p<0.0001). In one year a total of 21 patients died (1.3%) and rehospitalisation was necessary for a total of 291 patients (20.2%). The lost to follow-up rate was 1.2%. In the multivariate analysis, the presence of diabetes or impaired glucose tolerance did not have any predictive value for overall mortality. History of a stroke (OR, 6.29 [95% CI: 1.06-37.19]; p=0.042) and a peripheral arterial disease (OR, 3.60 [95% CI: 0.95-13.68]; p=0.061) had the strongest influence on the patients prognosis. An improved left ventricular ejection fraction (1% improvement was associated with a 5.5% mortality risk reduction) and a higher BMI (1 kg/m2 caused a 3.8% mortality risk reduction) were associated with a good prognosis. The short- term prognosis after ACS and additional cardiac rehabilitation for both diabetic and non-diabetic patients is good and mainly determined by the magnitude of end organ damage rather than by the glucometabolic status. Receiving a comparable pharmacotherapy, diabetic patients achieved strong target values for cardiovascular risk factors to a lesser extend, but moderate target values to a comparable extent than non-diabetic and prediabetic patients.