Die Rolle des IVUS in der interventionellen Therapieentscheidung am Beispiel der IVBT

Abstract

Die vorliegende Arbeit stellt die Ergebnisse eines monozentrischen prospektiven Registers am Campus Benjamin Franklin der Charité Berlin zur Anwendung und Bedeutung des intravaskulären Ultraschalls beim Einsatz der intravaskulären Brachytherapie dar. Im Zeitraum von Februar 2000 bis Juli 2003 wurden insgesamt 121 Patienten mit angiographisch nachgewiesener In-Stent- Restenose konsekutiv in das Register aufgenommen. Der Beobachtungszeitraum betrug 6 Monate. Im Rahmen dieser Arbeit wurden durch den IVUS insgesamt 70 Patienten ermittelt, bei denen eine IVUS-kontrollierte PCI mit anschliessender IVBT durchgeführt wurde. Die übrigen 51 Patienten konnten aufgrund der Ergebnisse einer initialen IVUS-Untersuchung oder wegen technischer Hindernisse nicht mit Hilfe der IVBT behandelt werden. Besonders hervorzuheben ist, dass in 20,7 Prozent der Fälle (bei 25 Patienten) durch die IVUS- Untersuchung eine Stentunterentfaltung diagnostiziert wurde, obwohl sich bei der Verwendung der Koronarangiographie primär der Verdacht auf eine Intimahyperplasie ergab. Hierdurch wird die Rolle des IVUS als ein die Koronarangiographie ergänzendes diagnostisches Verfahren zur Differenzierung zwischen einer tatsächlich vorhandenen In-Stent-Restenose und einer Stentunterentfaltung unterstrichen, und dieses gewinnt damit einen beachtlichen Einfluss auf die Wahl möglicher Therapieoptionen. Zudem konnten aus den IVUS-Daten prädiktive Faktoren (z. B. Erfüllung der MUSIC-Kriterien, Nikotinabusus) für die Bildung einer Re-Stenose bestimmt werden. Es konnte aufgezeigt werden, dass die zeitsparende Online-Analyse (im Vergleich zur aufwendigen Offline-Analyse) eine sichere, effiziente und valide Diagnostikmethode bei Akut-Interventionen darstellt, z. B. durch Differenzierung zwischen In-Stent-Restenosen und Stentunterentfaltung. Anhand der begleitenden IVUS-Untersuchung gelang es, in der Studie nachzuweisen, dass die IVBT nicht nur kurzfristig, sondern auch noch im sechsmonatigen Kontrollzeitraum zu einem signifikanten therapeutischen Erfolg führt. Die Wirkung der IVBT lässt sich mit dem Begriff „plaquemelting“ zusammenfassen. Die Ergebnisse bei Patienten mit zum Teil schwierigen Gefäßmorphologien, wie z. B. längeren In-Stent-Restenosen und kleinen Koronarien, sind vergleichbar mit den Resultaten anderer randomisierter Studien. Im Vergleich der IVBT zur heute weitverbreiteten Verwendung der DES lässt sich mit Hilfe des Late Lumen Loss aufzeigen, dass sich nach 6-9 Monaten stabile Langzeitresultate mit beiden Methoden ergeben. In der Zusammenschau von Behandlung der ISR, Bildung von de-novo ISR sowie Therapierisiken stellen die DES jedoch die bessere Therapieoption dar. Diesbezüglich sind jetzt Langzeitstudien gefragt. Derzeit ist in der interventionellen Kardiologie die IVBT bereits von den DES abgelöst. Neue Studien zeigen auf, dass sich der drug-eluting balloon (DEB) zu einer sinnvollen Alternative entwickeln kann und möglicherweise zukünftig eine noch effektivere und besser tolerierbare Behandlungsoption einer ISR darstellen wird.

The thesis on hand presents the results of a monocentric prospective register at the Campus Benjamin Franklin of the Charité - Universitätsmedizin Berlin for the application and significance of intravascular ultrasound in intravascular brachytherapy. Between February 2000 and July 2003 a total of 121 patients with angiographically detected in-stent-restenosis were successively included in the register. The period of observation was 6 months. Within the framework of this thesis altogether 70 patients were selected for an IVUS-monitored PCI with ensuing IVBT. The remaining 51 patients could not be treated with the help of IVBT owing to the outcome of an initial IVUS examination or because of technical obstacles. It should be stressed that by means of the IVUS examination 20.7 percent of the cases (25 patients) were diagnosed with insufficient distention of the stent although through the appli¬cation of coronary angiography an intimal hyperplasia came to be primarily suspected. This emphasizes the role of IVUS as a diagnostic method that complements coronary angiography by helping to differentiate between an actually existing in-stent-restenosis and stent malopposition and that therefore gains considerable influence on the choice of poten¬tial therapeutic options. Furthermore, it was possible to derive from the IVUS data predictive factors (e.g. fulfilment of the MUSIC criteria, nicotinism) for the formation of a restenosis. It could be dem¬onstrated that time-saving online analysis (in comparison to costly offline analysis) provides a reliable, efficient and valid diagnostic technique in case of acute interventions, facilitating, for example, the differentiation between in-stent-restenosis and stent malopposition. On the basis of the accompanying IVUS examination it could be proved in this study that the application of IVBT results in a significant therapeutic success not only in the short term but also in the six-month control period. The effect of IVBT can be summed up in the term 'plaquemelting'. The outcome for patients with partly difficult vascular morphology, such as longer in-stent-restenosis and small coronary arteries, is comparable to the results of other randomized studies. By comparing IVBT with the currently common use of DES, it can be shown on the basis of the late lumen loss that after 6 to 9 months both methods produce stable long-term results. With regard to the treatment of ISR, the formation of de novo ISR and therapy risks, it is obvious that DES are the better therapeutic option. In this connection long-term studies are now required. In interventional cardiology IVBT has at present already been superseded by DES. New studies point out that the drug-eluting balloon (DEB) can develop into a useful alternative and that in the future it will possibly be an even more effective and better tolerable therapeutic option for an ISR.